İSTEYEREK DÜŞÜK, TIP ETİĞİ VE YASALAR
Dr. Muhtar Çokar
1. Giriş
2. Dünyada her yıl yaklaşık 46 milyon kadın isteyerek düşük yapmakta ve bu kadınların % 25’i yasaların isteyerek düşüğü yasakladığı veya kadının yaşamının tehlikede olduğu durumlarda izin verdiği ülkelerde yaşamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından “istenmeyen bir gebeliğin yeterli becerisi olmayan bir kimse tarafından veya sağlıksız koşullarda sonlandırılması” olarak tanımlanan güvenli olmayan düşük sayısı her yıl 20 milyon kadardır ve yaklaşık 80.000 kadın güvenli olmayan düşük nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Ülkemizde ise 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’ndan (TNSA) elde edilen sonuçlara göre, kadınların %24’ü en az bir kez isteyerek düşük yapmıştır (57).
3. Eski zamanlardan beri yaygın olarak uygulanmakta olan isteyerek düşük için kesin yasal engellemeler sanayileşme ve ulus devletlerin gündeme gelmesiyle başlamıştır. Daha önceki dönemlerde düşüğe başvuruyu ahlaki açıdan kısıtlayan önemli unsurlardan bir tanesi din olmuş, ancak bu konuda toplumsal denetimin sağlanması, hekimlerin de katkısıyla seküler ulus devlet tarafından yasalarla sağlanmıştır. İsteyerek düşüğün doğru olmadığı yönündeki ahlaki yargıların gerekçelerinden bir tanesi, anne karnındaki fetusun yaşamının sonlandırılmasının, bir insanın yaşamının sonlandırılmasıyla eşdeğer olduğu görüşüdür ve bu görüş, 1960’lara gelinceye kadar isteyerek düşük ile ilgili kısıtlayıcı yasal düzenlemelerin gerekçesini oluşturmuştur.
4. Yirminci yüzyılın başında önce Batıda başlayan kadınların kendi bedenleri üzerinde denetim sağlama girişimleri, ilk adım olarak gebelikten korunma yöntemlerinin ulaşılabilirliğini ve yaygınlığını sağlamış, daha sonra bu hareket isteyerek düşüğün yasallaşması savunuculuğunu üstlenmiştir. Anne ölümlerinin güvenli ortamda sunulan isteyerek düşük hizmetlerinin sunumu ile ve yasal koşullarda önlenmesinin doğru bir halk sağlığı politikası olacağı kabul edilerek, önce Batı toplumlarında ve daha sonra gelişmekte olan ülkelerde düşük konusundaki kısıtlayıcı yasalar değiştirilmeye başlanmıştır. Ülkemizde de 1983 yılında benzer gerekçelerle isteyerek düşük konusundaki yasalar değiştirilmiş ve 10 haftanın sonuna kadar olan gebeliklerin istek üzerine sonlandırılması üreme sağlığı hizmetleri kapsamında sunulmaya başlanmıştır.
Düşüğün aniden bir cinayet ve günah haline gelmesinde ve 19. yüzyılın ortalarında düşüğün yasadışı ilan edilmesinde liberal-hümanist eğilimler ve buna bağlı püritan ahlaki ve dinsel değerler etkili olmuştur (41). Aynı dönemde pazar ekonomisinin gelişimi ve endüstrileşmenin başlaması, nüfus konusunu ülkelerin gündemine getirmiş, işçilere ve çiftçilere olan gereksinim artmıştır. Pazar ekonomisi ve endüstrileşme bir ölçüde kadınların evlerde ücretsiz işçiler ve fabrikalarda düşük ücretli işçiler olarak çalıştırılmasıyla gerçekleşmiş ve kadınlar aynı zamanda gelecek işçi sınıfını doğuracak ve eğitecek toplum kesimi olarak algılanmıştır (32).
Politik ve ekonomik alanda nüfusa olan gereksinimle paralellik gösteren doğum yanlısı (pronatalist) yaklaşımlar, dünya nüfusunun 6 milyara ulaştığı günümüzde yerini doğum karşıtı (antenatalist) bir yaklaşıma bırakmıştır (28). Gelişmiş ülkelerde toplam doğurganlık hızının (total fertility rate) sabitlenmesi, refahın yaygınlaşması, sağlık hizmetlerinin isteğe bağlı düşük hizmetlerini ve aile planlaması hizmetlerini de kapsar biçimde düzenlenmesi, isteyerek düşük oranını ve özellikle tıbbi olmayan düşük ve komplikasyonlarını önemli ölçüde önlemiştir. Bu ülkelerde bireysel haklar alanında sağlanan gelişmeler ve kadın hareketleri tıbbi düşüğün bir sağlık hakkı olarak yerleşmesine katkıda bulunmuştur (17). Gelişmekte olan ülkelerde ise düşüğün bir toplum sağlığı ve politikası önceliği konusu olması gecikmeli olarak gündeme gelmiş, üreme sağlığı hizmetleri sunumundaki yetersizlikler sonucu düşüğe bağlı ölümlerde dramatik artışlar yaşanmıştır (17). Güvenli olmayan düşüklerden kaynaklanan ölümler, tıbbi düşüğün yasallaşmasına yönelik çabaları güçlendirdiği gibi düşüğe karşı güçlü toplumsal normların zayıflamasına da neden olmuştur. Diğer yönden, nüfusbilimciler tarafından kırsal ve kentsel yoksulluk ile nüfus artışı arasında saptanan ters orantı (40, 51) kısa süre içinde ekonomistlerin ve politikacıların nüfus konusundaki tutumlarını değiştirmiş, bu değişim düşük konusundaki ulusal ve uluslararası yasal düzenlemelere de yansımıştır (44). Düşüğün annenin seçimine bırakılması taraftarları gün geçtikçe artmakta, bu görüş uluslararası düzenlemelerde ve kadın hareketlerinde önem kazanmaktadır (60).
5. İsteyerek Düşüğün Tanımlanması
6. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından kullanıldığı biçimde “Düşük” (abortion), fetusun uterus dışında yaşama yeteneği kazanmadan, herhangi bir nedenle gebeliğin sonlanmasıdır (58, 63). Genellikle kabul edilen tanım, gebeliğin 20 haftanın altında olması, gebelik süresi bilinmediğinde ise fetusun ağırlığının 500 gramın altında olmasıdır. Düşük, 12 haftadan önce ise erken düşük, 13-20 hafta arasında ise geç düşük olarak tanımlanmaktadır (8, 49, 58).
7. DSÖ tarafından sınıflandırıldığı biçimiyle düşük iki türlü olabilir:
8. 1. “Kendiliğinden düşük” (spontaneous abortion): Bir müdahale olmaksızın sonlanan gebelikler kendiliğinden düşük olarak tanımlanır (63) ve tüm gebeliklerin % 10-20’inde görülür. Gebelik ürünündeki defekte ya da anneyle ilgili bir patolojiye bağlıdır (58).
9. 2. “İsteyerek düşük” (induced abortion): Gebeliğin bir müdahale ile sonlandırılmasıdır. İsteyerek düşükler, yasalara ve sağlık kurallarına uygun, güvenli tıbbi ortamlarda uygulanabildiği gibi, sağlık sistemi dışında da yapılabilmektedir (63). İsteyerek düşükler, uygulamanın sağlık kurallarına uygunluğu yönünden “güvenli isteyerek düşük” (safe abortion) ve “güvenli olmayan isteyerek düşük” (unsafe abortion) ayrımı yapılarak değerlendirilmektedir. Güvenli olmayan isteyerek düşük terimi, kadınların kendi başlarına ya da sağlık personeli olmayan kişi veya kişilerin yardımıyla aseptik koşullarda ve tıbbi bir yönteme başvurmaksızın düşük yapmak için girişimde bulunmasının yanı sıra; bir sağlık kuruluşunda sağlık personeli tarafından uygulanıyor olsa bile, olumsuz sağlık koşullarında yapılan düşükleri de kapsar. Yasalara uygunluk, güvenli olma konusunda genellikle tanımlamalar yapılırken göz önüne alınmamaktadır (65). Kendiliğinden düşük sonucu oluşan komplikasyonlara yönelik sağlık hizmetlerinin yetersizliği durumunda da güvenli olmayan düşük söz konusudur (63).
10. Düşükler, değişik görüş açılarına ve amaçlara göre farklı sınıflandırılmaktadır (8). Özellikle fetusun uterus dışında yaşama yeteneğini kazanma yeteneğinden sonra uygulanan düşüklerde, DSÖ tanımının yetersiz kalabileceği göz önüne alınarak farklı tanımlamalar yapılabilir. Bu anlamda özellikle adli tıp alanında “abortion” (düşük) ya da “çocuk düşürme” terimi, “gebeliğin bozulması sonucu embriyon ya da fetusun vaktinden önce ve ölü olarak dışarı çıkması” olarak tanımlanmaktadır (45).
11. Kendiliğinden ya da bir müdahale ile başlamış olan bir düşük nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuran olgular “tamamlanmamış düşük” (incomplete abortion) olarak sınıflandırılırlar. Bu durumda fetus ya da bağlantılı dokuları rahim dışına çıkmaya başladığından gebeliğin sürdürülmesi olanaksızdır ancak gebelik ürününün bir bölümü hala rahim içindedir. Bu dokuların enfeksiyon ya da başka ciddi komplikasyonlara yol açmaması için rahim dışına çıkartılması gerekir (58). Tamamlanmamış düşük nedeniyle yapılan uygulama “terapötik abortion” olarak adlandırılır. Düşük sırasında rahim içi enfeksiyon oluşursa “septik abortion”, ikiden fazla gebeliğin düşükle sonlanması durumunda “habitüel abortion” terimleri kullanılmaktadır. Yukarıdaki klinik tanımlamaların yanında teşhis kriterlerine göre de düşük sınıflaması yapılmaktadır. Düşük belirtilerinin varlığında “düşük tehdidi”, yaklaşan kesin bir düşük olgusunda “abortus imminens”, yoluna girmiş düşük olgularında “abortus insipiens”, fetus ve eklerinin tümünün düşürüldüğü durumlarda “abortus kompletus”, gebelik ürününün rahim kavitesinden ayrılıp servikal kanalı doldurmuş olduğu durumlarda “abortus servikalis”, fetus ve eklerinin bir kısmının düşürülüp bir kısmının rahim içinde kaldığı olgularda “abortus inkompletus” ve rahim içinde bulunan fetusun ölmesi üzerinden 8 haftadan fazla bir süre geçmiş olmasına rağmen gebeliğin düşükle sonlanmadığı vakalarda “missed abortion” dan bahsedilir (27).
12. Ölen fetusun iki ay ya da daha uzun süreli olarak uterusta kalmasına “olmayan düşük” (missed abortion) denir ve kendiliğinden düşüklerle birlikte sınıflandırılır. Dış gebelik ve Mol Hidatiform ise ayrı olgular olarak değerlendirilirler ve düşük olarak sınıflandırılmazlar (8).
13. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tanımlarından farklı olarak Türk Tıp Literatüründe düşük, abortus ve kürtaj terimlerinin farklı amaçlarla kullanıldığı görülmektedir. Bazı kaynaklarda düşük teriminin, embriyo ya da fetusun yaşamının kasten sonlandırılmasını kapsayamayacağından söz edilir. Düşük ve abortus iki ayrı kavram olarak ele alınır ve abortusun, İngilizce “miscarriage” sözcüğünün karşılığı olarak önerilen düşük kavramı ve bir tıbbi uygulama olan kürtaj kavramlarıyla karıştırılmaması istenir (47).
14. Çocuğun anneden ayrı olarak bir süre yaşayıp yaşamadığının ya da düşüğün “zorla” (provoke) veya “kendiliğinden” (spontan) oluşup oluşmadığının ceza hukuku yönünden önemli olduğu durumlarda düşük, farklı biçimlerde sınıflandırılmıştır. Türkiye’de isteyerek güvenli düşüklerin yasayla düzenlendiği 1983 yılından önceki yayınlarda daha sık olmak üzere rastlanan diğer bir terim olan “kriminal abortus” (cinai çocuk düşürme), bu farklı tür sınıflandırmaya özgü bir terimdir. Kriminal abortus terimi, bazı araç ve gereçlerin uygulanması ile gebeliğin kasten sonlandırılması anlamında kullanılmıştır (27). Bu bağlamda kriminal abortus, zorla düşük kapsamında değerlendirilmektedir (45).
15. Kriminal abortus terimine 19. yüzyıldan kalma kaynaklarda da rastlanmaktadır. Dr. Edwin M. Hale’in 1866 yılında yazdığı “A Systemic Treatise on Abortion” (Düşük Üstüne Sistemik Bir Risale) adlı kitabının içeriğine Prof. A. E. Small tarafından eklenen bir bölümde kriminal abortus, “Annenin kendisi, bir arkadaşı, hemşire ya da doktor; herhangi bir kimse tarafından, her koşulda, fizik yasalarının doğrudan çiğnenmesi ve tanrının öldürmeyeceksin emrinin ihlali” olarak tanımlanmıştır (29).
16. Hukuk, tıp, antropoloji ve sosyoloji alanlarında ya da politik anlamda farklı sınıflandırmaları olan “düşük” ya da “çocuk düşürme” (abortion) terimi için bu metinde DSÖ sınıflandırması temel alınmıştır.
17. İsteyerek Düşük Yöntemlerinin Sınıflandırılması
18. Gebeliğin sonlandırılmasında kullanılan yöntemler klasik olarak tıbbi olan yöntemler ve tıbbi olmayan yöntemler olmak üzere iki grupta incelenmektedir (8). Tıbbi yöntemler hekimler tarafından ve sağlık kurumlarında uygulanan yöntemlerdir ve
19. 1. Uterusun vajinal yoldan boşaltılması,
20. 2. Uterus kontraksiyonlarını uyarma ve
21. 3. Büyük cerrahi girişim olmak üzere üç grupta incelenmektedir (58).
22. 1. Menstrüel Regülasyon (MR): Ülkemizde gebelik sonlandırılması hizmeti veren kamu kuruluşlarında en yaygın kullanılan yöntemdir. Pistonu çekilip tespit edilerek negatif basınç oluşturulabilen plastik bir enjektör (Karman Enjektörü) ve polietilen kanülleri kullanılır. Elle vakum aspirasyonu (EVA) olarak tanımlanan ancak yaygın olarak menstrüel regülasyon olarak adlandırılan bu işlem tedavi amacıyla adet düzenleyici olarak ve gebeliğin sonlandırılmasında kullanılır. Yöntemin kendisi tanı özelliği taşıdığından gebeliğin testle doğrulanması gerekli değildir (58, 64).
23. 2. Vakum Aspirasyon (VA): İlk kez Çin’de tanımlanan bu yöntem 1960’lardan sonra tüm dünyada popüler olmuştur. İki aşamada uygulanır: a. serviks[1] dilatasyonu, b. uterus içindeki materyalin aspirasyonu. Servikal kanal, kullanılacak kanülün geçmesine uygun olacak dereceye kadar dilate edilir. Daha sonra plastik veya metal kanüller negatif basınç etkisiyle aspirasyon uygulanır. Negatif basınç elektrikli vakum aleti ile sağlanır (58, 64).
24. 3. Dilatasyon Küretaj (D&C): İlk trimester[2] gebeliklerin sonlandırılmasında kullanılan işlem iki aşamada yapılır. Önce serviks uteri genişletilir. Bu işlem genellikle metal veya plastik bujilerle yapılır. Komplikasyonlara açık olduğundan son derece dikkatle uygulanmalıdır. Uterus perferasyonu ya da servikal zedelenme riski vardır. İstenen ölçüde dilatasyon sağlandıktan sonra küretle uterus içindeki gebelik materyali boşaltılır (58, 64).
24.1. Uterus Kontraksiyonlarını Uyarma
25. Genellikle tıbbi endikasyon varlığında, ikinci trimester gebeliklerin sonlandırılması amacı ile uygulanmaktadır (58, 64).
26. 1. İntraamniyotik[3] hipertonik solüsyon uygulanması: Abdominal yoldan bir miktar amniyon sıvısı aspire edilerek yerine hipertonik solüsyonlar verilmektedir. Hipertonik solüsyon verildikten sonra, genellikle 72 saat içinde uterin kontraksiyonlar başlamakta ve canlı olmayan fetus ve plasenta atılmaktadır. Bu uygulamada gebeliğin sonlandırılmasındaki diğer komplikasyonlara ek olarak yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, hipernatremi ve hipovolemiye bağlı kalp yetmezliği gelişebilir.
27. 2. Ekstraamniyotik[4] rivanol uygulanması: İkinci trimester gebeliklerin sonlandırılmasında ülkemizde en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Rivanol solüsyonu Foley sonda aracılığıyla ekstraamniyotik boşluğa verilir. Kontraksiyonlar başladıktan sonra intravenöz oksitosin infüzyonu ile olay hızlandırılır. Gebelik ürününün atılması sonrasında, kavite küretle kontrol edilir.
28. 3. Prostaglandinler (PG): Düşük yaptırıcı olarak prostaglandinlerden E2 ve F2 alfa kullanılmaktadır. Prostaglandin oral, parenteral[5], vajinal, intraamniyotik ve servikal yoldan ekstraamniyotik olarak kullanılmaktadır. Servikal laminarya[6] ile kullanımı etkinliğini artırmaktadır.
29. 4. Mifepriston (RU 486): Erken gebeliklerin sonlandırılmasında son yıllarda, mifepriston gibi progesteron hormon antagonistleri kullanım alanına girmiştir. Mifepriston, progesteronun etkisini reseptör düzeyinde engellemektedir. Son adet tarihine göre dokuz haftayı geçmeyen gebeliklerde prostoglandin ile kullanıldığında, gebeliği % 95-98 oranında sonlandırmaktadır. Mifepristonun, tek doz olarak kullanımından sonra sentetik bir prostoglandin (örneğin misoprostol) uygulanmaktadır. Prostoglandin uygulanmasından bir kaç saat sonra başlayan uterus kontraksiyonları ile gebelik ürünü atılır. Ancak olguların % 5 kadarında kan transfüzyonu ya da dilatasyon küretaj gibi tıbbi girişim gerektirebilecek aşırı vajinal kanama görülebilir.
30. Mifepristonun bir başka kullanım alanı ise postkoital[7] kontrasepsiyondur[8]. Korunmasız cinsel ilişkiden sonraki ilk 72 saat içinde kullanımı ile implantasyon engellenmektedir (6, 58). Son yıllarda misoprostolün tek başına uygulanması ile ilgili isteyerek düşük araştırmaları da yayınlanmıştır.
31. “Düşük hapları” (abortion pills) olarak da adlandırılan Mifepriston’un isteyerek düşük amacıyla yaygın olarak kullanılmasına başlanması sonucunda klasik sınıflamadan farklı olarak isteyerek düşükler, “tıbbi düşük” (medical abortion) ve “cerrahi düşük” (surgical abortion) olarak sınıflandırılmaya başlanmış ve bu sınıflama DSÖ tarafından da kullanılmaktadır. Klasik sınıflamada düşük hapları, uterus kontraksiyonlarını uyaran diğer yöntemlerle birlikte tıbbi düşüğün bir alt sınıfını oluşturmasına karşın, yeni sınıflamada cerrahi ve ilaçlarla oluşturulan düşükler iki ayrı grup olarak tanımlanmıştır (64, 6).
32.
33. 1. Histeretomi: Abdominal veya vajinal yoldan uterusa kesi yapılarak içeriğinin boşaltılmasıdır. Minyatür bir sezaryen ameliyatı gibi kabul edilebilir. Histeretomi, ileri gebelik aylarında ve genellikle pelvik bir patolojinin de var olduğu bazı gerekli durumlarda uygulanır. Morbidite ve mortalite oranları diğer gebeliği sonlandırma yöntemlerinden daha yüksektir.
34. 2. Histerektomi: Histerektomi ameliyatla uterusun alınmasıdır. Gebelikle birlikte olan, örneğin servikal kanser, uterin yaralanma ya da kanama gibi kadının hayatını kurtarmak için uygulanmaktadır.
34.1. Tıbbi Olmayan Yöntemlerle Gerçekleştirilen İsteyerek Düşükler
35. Kadınların kendileri ya da geleneksel yöntemleri uygulayan bir yardımcı aracılığıyla yapılırlar. Etkileri kuşkulu, fetusun toksik etkenler ya da travma ile harap edilmesi temeline dayanan yöntemlerdir. Güvenli olmayan ve anne ölümleri ile sonuçlanan isteyerek düşüklerin büyük bölümünü oluştururlar (8).
36. Uterus içi uygulamalar: Gebelik ürününü bozarak doğal yolla atılımını sağlarlar. Sık olarak kullanılırlar. Amniyon kesesi delici ya da kesici herhangi bir aletle delinir. Bu iş için tığ, çivi, bitki kökü, tavuk teleği, makas ucu ve benzeri çok değişik araçların kullanıldığı bilinmektedir. Uterus içine kalem şeklinde kesilmiş sabun sokulması, dezenfektan enjeksiyonları da uygulanan yöntemler arasındadır.
37. Yumruklama, karna basınç yapmak, yüksek yerlerden atlamak veya kuvvetli egzersiz de çocuk düşürme yöntemleri olarak kullanılmaktadır. Değişik ilaç ve zehirlerin düşük yapıcı etkileri bilinmektedir (53, 8).
38. Güvenli Olmayan İsteyerek Düşük: Önemli Bir Halk Sağlığı Sorunu
39. Güvenli olmayan isteyerek düşükleri diğer düşük biçimlerinden ayıran özellikler düşüğün ehil olmayan kişiler tarafından yapılması, zarar verici yöntemlerin kullanılması ve uygulamanın olumsuz sağlık koşullarında yapılmasıdır. Düşüğün yasal koşullarda yapılıyor olması güvenli olmasını belirleyen bir etken değildir. Güvenli olmayan düşük, kadının kendisi tarafından uygulanabileceği gibi, tıp dışı bir kişi ya da olumsuz sağlık koşullarında bir sağlık personeli tarafından da uygulanabilir. Bu tarz düşükler genellikle rahime katı bir cismin sokulması, rahim ağzının usulüne uygun olmayan biçimde genişletilmesi ve kazınması, zararlı maddelerin içilmesi ya da dıştan fiziksel güç uygulanması yoluyla gerçekleştirilir. Güvenli olmayan isteyerek düşüğe bağlı mortalite ve morbidite riski; düşüğü uygulayanın becerisi ve düşük yapılan ortamın koşulları, kullanılan yöntem ve kadının genel sağlık durumu, cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyonun eşlik etmesi, yaşı, doğum öyküsü ve gebelik süresi gibi özelliklerine bağlı olarak değişir. Herhangi bir komplikasyon geliştikten sonraki mortalite ve morbidite riski, tedavi hizmetlerinin ulaşılabilirliği ve kullanılabilirliği ile belirlenir (65).
40. Düşüğün yasal olarak uygulandığı ülkelerde genellikle düşük hizmetlerine ulaşım kolaydır ve uygulama eğitimli sağlık personeli tarafından gerçekleştirilir. Bu koşullarda uygulanan isteyerek düşükler sonucunda ölüm vakalarına çok seyrek rastlanır. İsteyerek düşüğün yasaklandığı ülkelerde ise, sınırlı sayıda kadın sağlıklı düşük yapabilme olanağını yasal olmayan yollardan elde edebilirken, kırsal kesimlerde yaşayan ya da yoksul kadınlar kendi başlarına gebeliklerini sonlandırmaya çalışmaktadır. Yasallık ve güvenlik çoğu zaman birbirlerini tamamlayan öğeler olarak karşımıza geliyor olsa da, düşüğün yasal olduğu ülkelerin bazılarında düşüklerin tamamı güvenli değildir. Benzer biçimde düşüğün yasal olmadığı pek çok ülkede kadınların güvenli düşük hizmetlerine ulaşabilme olanakları bulunmaktadır (53).
41. Her yıl gebeliğe bağlı nedenlerle yaşamını yitiren 600.000 kadının sekizde biri düşüğe bağlı bir komplikasyon nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Latin Amerika ve Afrika ülkelerindeki düşüğe bağlı ölüm gelişmiş ülkelerden yüzlerce kat fazladır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre 19 milyonu gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere her yıl 20 milyon güvenli olmayan isteyerek düşük gerçekleştirilmektedir (65).
42. Düşük sonrası oluşan komplikasyonların şiddeti düşüğün uygulandığı koşullar ve kullanılan yönteme bağlı olarak farklılıklar gösterir. Tedavi edilmediği taktirde sepsis[9], kanama, genital ve abdominal travma, uterus delinmeleri ya da zehirlenmeler ölümcüldür. Ölüm, gazlı gangren ya da akut böbrek yetmezliği gibi sekonder komplikasyonlara bağlı olarak da oluşabilir. Güvenli olmayan düşük sonrası kalıcı sakatlıklar da gelişebilir. Düşük sonrası laparatomi gerektiren vakalarda histerektomi sık uygulanır. Kronik pelvik ağrı, pelvik enflamatuar hastalık (PID – Pelvic Inflammatory Disease), tübal tıkanıklıklar ve sekonder infertilite[10] düşüğün uzun erimli komplikasyonları arasında sayılabilir. Kötü koşullarda uygulanan düşüklerde dış gebeliklere, erken doğumlara ve sonraki gebeliklerde kendiliğinden düşüklere daha sık rastlanmaktadır. Cinsel yolla bulaşan bir hastalık varlığında düşük uygulamak asandan[11] bir düşük sonrası enfeksiyona neden olabilir. Asandan PID ataklarında infertilite ve salpenjit[12] riski artmaktadır. Araştırmalar güvenli olmayan düşüklerin yaklaşık % 20-30’unun genital yol enfeksiyonlarına neden olduğunu ve bu enfeksiyonların % 20-40 kadarının PID ve infertilite ile sonlandığını göstermiştir (65).
43. Tüm bu bulgular isteyerek düşüğün hem yasal olarak uygulanabildiği ülkelerde hem de yasal olmayan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu göstermektedir. İsteyerek düşüğe yasal olarak izin verilmesi anne ölümlerinin engellenmesinde ilk adımdır, ancak düşük hizmetlerinin yaygın olarak sunulması ve ulaşılabilir olması bu halk sağlığı sorununun çözümü için en önemli konular olarak öne çıkmaktadır.
44. Tıp Etiği ve İsteyerek Düşüğü Savunan ve Karşı Olan Görüşler
45. İsteyerek düşük, tıp etiğinin eski olduğu kadar en tartışmalı konularından birisidir. Yazılı belgelerine Mezopotamya’da Hamurabi Kanunlarında, Antik Yunan’da ise Hipokrat Andı’nda ulaşabildiğimiz isteyerek düşük konusunda bir uzlaşmaya varılamamasının nedenlerinden bir tanesi, konunun sadece akademisyenler ve klinisyenler tarafından değil toplumun tüm kesimlerince tartışılmakta olmasıdır. Özellikle ABD’de isteyerek düşük popüler bir tartışma konusudur. Uzlaşmanın zorluklarından bir başkası düşük konusunda tarafların çok keskin ve uzlaşmasız tavır sergilemeleridir. Düşük karşıtı gruplar mutlak bir biçimde isteyerek düşüğün yasaklanmasını talep ederken, isteyerek düşük taraftarları kadının istediği zaman mutlak biçimde düşük hizmetlerinden serbestçe yararlanması gerektiğini savunmaktadırlar. Yine ABD’de bu kutuplaşma özgün bir terminolojiyi de beraberinde getirmiştir. Düşük karşıtları kendilerine “yaşam taraftarı” (pro-life) adını verirken karşıt grubu “yaşam karşıtı” (anti-life) olarak adlandırmaktadır. Diğer taraftan kadınların isteyerek düşüğe başvurma seçeneklerinin olması gerektiğini savunan düşük taraftarları kendilerini “seçenek taraftarları” (pro-choice) olarak adlandırmaktadırlar. Uzlaşmanın zorlaşmasının bir başka nedeni yaşam taraftarı görüşlerin dini kurumlar tarafından destekleniyor olmasıdır (37).
46. Günümüzde isteyerek düşükle ilgili tartışmalar üç temel eksen etrafında odaklanmaktadır. Bu eksenlerden ilkini embriyonik ve fetal yaşamın ahlaki konumu oluşturur. Fetusun ne zaman “insan” (human being) ya da “kişi” (person) olarak tanımlanabileceği ile ilgili görüşler bu eksen üzerinde yapılan tartışmalarda isteyerek düşükle ilgili gerekçelere temel oluşturur. Tartışmaların İkinci eksenini anne ile fetus arasındaki hakların çatışması oluşturur. Üçüncü tartışma ekseni ise isteyerek düşük hakkının sınırlandırılması sonucu oluşacak olumsuz sonuçların, fetal yaşamı sonlandırma ile oluşacak olumsuz sonuçları dengeleyip dengeleyemeyeceği ile ilgilidir. İsteyerek düşük konusundaki çağdaş biyoetik görüşler bu eksenlerden birinin ya da birden fazlasının etrafında gerekçeler oluşturularak yapılandırılmıştır (37).
47. İsteyerek düşükle ilgili etik alanda sürdürülen tartışmaları, savundukları görüşlerin temel hatlarını dikkate alarak gruplandırmak, bu konuda şimdiye kadar oldukça fazla görüş öne sürülmesi ve tartışmaların başlangıcının neredeyse etiğin tarihiyle başlamış olması nedeniyle güç bir uğraş olmasına rağmen tümüyle olanaksız değildir. Gebeliğin isteyerek düşükle sonlandırılmasının ahlaki olarak savunulur olduğunu öne süren görüşlerin bir bölümü, kadının kendi doğurganlığını denetleyemediği durumlarda oluşan kötü sonuçlar üzerinde odaklanır. Gebeliğin doğumla sonuçlandığında oluşacak istenmeyen sonuçların engellenmesi eğer isteyerek düşükle sağlanabiliyorsa, ahlaki açıdan düşüğün savunulabilir olduğu ileri sürülür. İsteyerek düşüğün ahlaki açıdan izin verilebilir olduğunu savunan görüşlerin diğer bir bölümü ise kadının kendi doğurganlığını denetleme hakkının elinden alınmasının (isteyerek düşük dahil) temel ahlaki haklarının sınırlaması anlamına geldiğini savunur.
48. İsteyerek düşüğün karşısında olan ve kadınların isteyerek düşüğe başvurmasına izin verilmemesi gerektiğini ileri süren görüşlerin temel dayanağı, döllenme anından itibaren fetusun yetişkin bir insanla aynı değerde olduğu ve aynı haklara sahip olduğu savıdır. Bu görüşün keskin taraftarları, yetişkin bir insanın sahip olduğu yaşam hakkından aynı ölçüde yararlanması gereken fetusun yaşamının, annenin yaşamının tehlikede olduğu durumlarda bile sonlandırılmaması gerektiğini savunurlar. Örneğin Roma Katolik Kilisesi bu görüşün en ısrarlı savunucusudur.
49. İsteyerek düşükle ilgili etik tartışmaların bir başka odak noktası insan olma potansiyeli ile ilgilidir. İnsan olma potansiyeli, beraberinde insan olmanın temel niteliği konusunda bir tartışmayı beraberinde getirdiği için hem isteyerek düşük taraftarlarına hem de karşıtlarına görüşlerini temellendirme ve isteyerek düşük konusunda gerekçeler oluşturmak için olanaklar sunar. İnsan olmanın tanımını “kişiliğe” (personhood) vurgu yaparak oluşturan isteyerek düşük taraftarları; insanın sevinç ve öfke gösterebilen, acılara karşı duyarlı, yaşam içinde deneyimlere sahip toplumsal ve davranışsal bir varlığa sahip olduğunu ileri sürerek, bu özellikleri henüz taşımayan fetusun yaşamının sonlandırılmasının yetişkin bir insanın yaşamının sonlandırılmasıyla aynı olmadığını ileri sürerlerken, aynı gerekçelerle isteyerek düşük karşıtları ileride bu özelliklere sahip olabilecek insan türüne ait bir canlı varlığın yaşamının sonlandırılmasının doğru olmadığını savunmaktadırlar (18).
50. Yukarıda bahsedilen temel görüşlerin dışında farklı gerekçelerle isteyerek düşüğü savunan ya da karşıt olan görüşler de bulunmaktadır. Örneğin kadının kendisi için yeterli gördüğü herhangi bir nedenle gebeliğinin sonlandırılmasının insan yaşamının hafife alınması olduğunu ileri süren görüşler de bulunmaktadır (61). Ayrıca isteyerek düşüğün taraftarlık ya da karşıtlık temel tartışma alanının dışında tedavi amacıyla isteyerek düşük uygulanmasının, küçüklere uygulanan isteyerek düşüğün ve cinsiyeti nedeniyle fetusun yaşamının sonlandırılmasının gerekçeleriyle ilgili görüş farklılıkları da bulunmaktadır (25).
51. İsteyerek düşüğe başvurulmadığında ortaya çıkabilecek kötü sonuçlara odaklanarak, isteyerek düşük özgürlüğünü savunan görüşleri, Mary Anne Warren “sonuçları vurgulayan” (consequentalist) görüşler olarak adlandırmaktadır (61):
52. İsteyerek düşük yapma özgürlüğünün tartışılabilir olması için öncelikle, istenmeyen gebeliklerin önlenmesini zorlaştıran etkenlerin açıklığa kavuşturulması gerekir. Öncelikle kadınların pek çoğu doğurganlık dönemlerinin en azından bir bölümünde erkeklerle evlilik içi ve dışı cinsel ilişkide bulunmaktadır. Pek çok kadın (ve erkek) bu ilişkiye isteyerek girer ve cinsel ilişkiyi yaşamlarının ahlaki bir yönü olarak kabul ederler. Gebelik istenmiyorsa bu kişilerin cinsel ilişkiden sakınmaları da beklenmez. Pek çok çift, cinsel ilişki sonunda çocuk sahibi olmak istemiyorlarsa gebeliği önleyici yöntemler kullanır, ancak bu yöntemler her zaman tam bir koruma sağlamayabilir. Tüm yöntemlerin bir başarısızlık oranı vardır ve bazı yöntemlerin (örneğin Depo-provera, Norplant ve oral kontraseptiflerin) kullanılması için gerekli sağlık kontrollerine yöntem kullanan kadınların tümünün erişmesi olanaksızdır. Bazı durumlarda kadınlar gebeliği önleme yöntemlerinin kullanılması tıbben sakıncalı olduğu için herhangi bir yöntem kullanmadan ilişkiye girerler ve en ucuz gebeliği önleme yöntemleri bile bazı kadınların alım gücünü aşabilir ya da bazı kadınların eşleri gebeliği önleyici yöntem kullanılmasına karşıdır. Diğer yönden kadınların gebelikle sonuçlanan her cinsel ilişkiye isteyerek katılımlarını söylemek mümkün değildir. Bazı gebelikler ensest veya ırza geçme sonucu oluşmaktadır.
53. Bu koşullar altında isteyerek düşük olanağına sahip olmayan kadınların çocuk sahibi olup olmama, çocuk sayısı ve çocuk sahibi olma zamanı konusunda karar verebilmeleri zorlaşmaktadır. İsteyerek düşük seçeneğine sahip olmayan kadınlar kendilerinin ve halen sahip oldukları çocuklarının yaşamlarını ve sağlıklarını korumakta zorlanmaktadırlar. Aileler genellikle düşük yapılmaması halinde doğacak çocukları büyütecek olanaklara sahip değildirler, iyi beslenme ve tıbbi bakım görme imkanından yoksun olan ve sık doğum yapan kadınların ve bebeklerinin ölüm oranı çok daha yüksektir. Bazı kültürlerde evli olmayan kadınların gebe kalmaları ağır şekilde (bazen ölümle) cezalandırılmaktadır; daha hoşgörülü toplumlarda bile bekar bir kadının bebeğini doğurması, hem kendisinin hem de bebeğin ağır bir yoksulluğa mahkum olması demektir. İstenmeyen gebeliği önlemek çok zor olduğu için ve isteyerek düşük yapma gereksinimi çok zorlayıcı olduğu içindir ki isteyerek düşüğün yasak olduğu toplumlarda pek çok kadın hijyenik olmayan koşullarda yasa dışı çalışan kliniklerde veya bir takım ilaçlar kullanarak düşük yapmakta ve bunu yaparken de yasal kovuşturmaya uğramayı, sakat kalmayı ve hatta ölümü göze almaktadır.
54. Hijyenik koşullarda yasal olarak düşük yapılamamasının bedelini ödeyen yalnızca kadınlar veya aileler değildir. Yeryüzü de hızla çoğalan insan nüfusunu sonsuza kadar besleyemez. Global ısınmaya bağlı iklim değişiklikleri ve buna bağlı olarak gelişen sellere ve erozyona bağlı toprak kaybı pek çok gelişmekte olan ülkede besin yetersizliklerine neden olmaktadır. Bununla birlikte hala gelişmekte olan ülkelerdeki nüfus, gebelikten korunma yöntemlerine ulaşmadaki yetersizlikler ve isteyerek düşük hizmetlerinin verilmemesi nedeniyle artmakta ve kadınlar istedikleri sayıdan daha fazla çocuk sahibi olmaktadırlar.
55. İsteyerek düşüğe başvurulmadığında oluşacak kötü sonuçlara vurgu yaparak isteyerek düşüğe gerekçe oluşturan görüşlerin yanı sıra, isteyerek düşüğün yasaklandığı durumlarda özerkliğin zedelendiğini ileri sürerek, isteyerek düşüğü haklar temelinde savunan görüşler de bulunmaktadır. Bir insanın kendi bedeni hakkındaki –tıbbi sınırlar dahilinde– kararları kendisinin alması, insanın temel özgürlüklerinden birisidir. Kadınları isteyerek düşük nedeniyle bu hakkından yoksun bırakmak, yaşam haklarını, sağlık haklarını ve doyurucu bir yaşam sürme hakkını da sınırlamak anlamına gelir. Feminist ve insan hakları savunucularının önemli bir bölümü kadınların insan haklarından eşit bireyler olarak yararlanmaları gerektiğini ileri sürerek isteyerek düşük konusunu temel haklar bağlamında ele alırlar (61).
56. İsteyerek düşük konusunda sonuçları vurgulayan görüşler çerçevesinde düşünülebilecek diğer bir yaklaşım isteyerek düşüğün (cerrahi veya tıbbi) kadınlarda kalıcı sakatlıklara neden olduğunu ileri sürerek gebeliğin sonlandırılmasına karşı olan görüşlerdir. Bu tarz görüşler özellikle ABD’de bilimsel araştırmaların sonuçlarına da vurgu yaparak etkili olmaya çalışmaktadır (37).
56.1. Yaşamın Başlangıcı ve Kişinin Oluşması
57. Fetus, yaşamaya hakkı olan bir canlı olarak kabul edilmediği taktirde, sonuçları vurgulayan görüşlerin öne sürdüğü gerekçeler inandırıcı olabilir ve isteyerek düşüğe başvurma haklı gösterilebilir. Bununla birlikte, fetusların yaşayan insanlarla aynı haklara sahip olmaları gerektiğini düşünenler için bu gerekçeler inandırıcı değildir. İsteyerek düşüğe başvurulmadığı taktirde insanların başına gelebilecek kötü sonuçları engellemek için başka canlıların öldürülmesine izin verilmesi, ahlaki açıdan sorunlu bir konudur ve yaşam hakkının elinden alınması için doğrudan bir gerekçe yoksa masum bir insanı öldürmeye kimsenin hakkı yoktur. Ancak fetusların yaşam hakkından tam ve eşit olarak yararlanması gereken insanlar olduğuna inanmamızı sağlayacak nedenlerin açıklığa kavuşturulması gereklidir (61).
58. Hekimlik pratiği tarihsel ve sosyal referanslar kullanır, bütünsel ve mutlak açıklamaları ise ancak deneylerle doğrulanabilen tikel olguları birleştirmede yararlı organizasyon ilkeleri olarak kullanır. Bütüne ilişkin varsayımları ancak parçalara, tikele uygulanabildiği oranda geçici olarak kabul eder (4). Biyoetik bir yaklaşımda birincil öneme sahip konular, biyolojik-klinik bulgular ve hukuksal-yasal çerçevelerdir: yani soruya yanıt bulmak için öncelikle “fetus”un döllenmeden itibaren hangi doğum-öncesi evrede yaşayan bir insan olarak kabul edilebileceği, ne zaman “kişi” statüsüne erişeceği sorularının yanıtlanması gerekir (25).
59. Bugünkü bilgilerimize göre ovuma bir sperm hücresinin girmesi ile birlikte “döllenme” gerçekleşir. Döllenen yumurta “zygot”u oluşturur ve yeni hücre bölünmeleri ile çoğalır. Fallop kanalından uterusa ulaşan hücre kümesine “blastocyte” denir. Bu hücre kümesi 2. haftanın sonunda uterus duvarına yerleşir ve bu aşamadan 8. haftanın sonuna kadar olan dönemde “embryo” olarak adlandırılır. 4. ve 8. haftalar süresince organ sistemleri gelişerek insan şekli belirmeye başlar. 8. haftadan itibaren ise “fetus” olarak adlandırılır (25, 26).
60. Bir insan yumurtasının bir insan spermiyle döllenmesi sonucu oluşan varlığın dokuz aylık gebelik sürecinin tam olarak hangi aşamasında haklara sahip olduğu (özellikle yaşam hakkı – right to life[13]) sorusu, gebeliğin sonlandırılması tartışmalarında “kişilik” ile ilgili temel soruyu oluşturur. “Kişi nedir?” ve “Kişilik ne zaman başlar?” soruları, kişilerin meşru haklara sahip varlıklar olarak görülmeleri bağlamında birbirleriyle ilintilidir ve bir embryo ya da fetus kişi olarak adlandırılabiliyorsa haklara da sahip oldukları ileri sürülebilir (37). Kişiliğe sahip ve bu nedenle haklara ve özellikle yaşam hakkına sahip varlıkların öldürülmeleri doğru olmayacaktır. Bu bağlamda gebeliğin sonlandırılmasının ahlaka uygun olup olmadığına karar verebilmek için “fetus” kavramını çözmek gerekir. Bir başka deyişle “insan yaşamı ne zaman başlar?”, “fetus bir insan mıdır, değil midir?”, “döllenmeden doğuma kadar olan sürecin neresinde insan oluruz?”, “ne zaman kişi oluruz?” sorularının yanıtlanması gerekir. Ancak bu soruları yanıtlamak kolay olmadığı gibi bu konuda bir fikir birliğinden de söz etmek mümkün değildir (25).
61. Kişiliğin başlaması ile ilgili tartışmanın bir uç noktasını, kişiliğin döllenme ile birlikte başladığı ve erken dönemdeki embryonun bile haklara sahip olduğu görüşü, diğer uç noktasını ise kişiliğin doğumla birlikte, hatta doğum sonrası başladığı ve doğumöncesi dönemde kişilikten bahsedilemeyeceği görüşü oluşturur. Felsefeciler ve teologlar kişiliğin başlama noktası ve bununla bağlantılı olarak fetusun hakları ve kadınların düşük yapma hakları ile ilgili çok farklı görüşler ileri sürmüşlerdir. Düşünürlerin çoğu sadece kişilerin haklara sahip olabileceği görüşü üzerinde uzlaşmış olsa da kişilik için öne sürülen kriterler üzerinde anlaşma sağlanamadığından düşük tartışmaları sonlanamamıştır (37).
62. Kişiliğin tanımlanmasında kullanılan kriterlerde uzlaşma sağlanamamasının temelinde kişilik kavramının değer içerikli olması bulunur. Kişilik tanımlaması girişiminde bulunan bazı düşünürler fetusun gelişiminin tüm basamaklarında kişilik tanımlamasına uymayacak kriterler öne sürerler. Örneğin Mary Anne Warren kişilik için kesin standartlar olarak tanımlanabilecek kriterleri şöyle sıralamaktadır:
63. 1. İç ve dış dünyaya karşı “bilinçli olmak” (counsciousness) ve özellikle acıyı hissetme yeteneğine sahip olmak,
64. 2. “Mantıklı düşünme” (reasoning), yeni ve karmaşık sorunları çözme kapasitesinin olması,
65. 3. “Bağımsız hareket yeteneği” (self-motivated activity) genetik ya da doğrudan dış etkenlerden bağımsız eylemde bulunabilme,
66. 4. “İletişim kurabilme becerisi” (capacity to communicate), sadece verili içeriğe uygun ve araçlarla sınırlı bir iletişim değil farklı biçimlerde ve kısıtlanmamış bir iletişimi yürütebilmek,
67. 5. Birey ya da bir ırkın üyesi olduğunun “farkında olmak” (self-awareness) ve bu farkındalığı “kavramsallaştırabilmek” (self-concepts) (61).
68. Kişiliğin tanımlayan görüşlerin oluşturabileceği bir spektrumun başlangıcını Mary Anne Warren’ın tanımladığı ve yeni doğmuş bir bebeğin bile karşılamakta zorlanabileceği kriterler oluştururken aynı spektrumun diğer ucunda daha “hoşgörülü” standartlardan oluşan görüşler bulunmaktadır. Bu kriterler kişiliğin tasarlanmasında karşı uçtaki görüşlerin yaptığı gibi değerlere ve özellikle dinsel değerlere başvuruda bulunurlar (37). John T. Noonan, kişiliğin döllenme ile başladığını savunur ve bu savının Hristiyanlıktan kaynaklanan bir bakış açısı olduğunu vurgular. Noonan’ın kişilik için kriteri basit ve kapsamlıdır: “eğer insan bir anne ve baba tarafından döllenme sonucu oluşmuşsanız insansınız” (43). Noonan, kişilik terimi ile insanlık terimini eşanlamlı olarak kullanır ve bir varlığın ne zaman insan olduğu sorusu “Öldürmeye ne zaman izin vardır?” sorusu ile bağlantılıdır. Noonan ve onunla aynı doğrultada görüşleri paylaşan Protestan bir teolog olan Paul Ramsey, çağdaş bilimsel bulgular ışığında kişilik için standartlar geliştirmişlerdir. Döllenme “insanlaşmanın” (humanization) kesinleştiği andır” çünkü bu an yeni bir varlığın genetik kod taşımaya başladığı andır: “İnsan genetik kodunu taşıyan bir varlık insandır” (43).
68.1. Kişiliğin Oluşması ile ilgili Farklı Görüşler
69. Kişiliğin anne karnında döllenme sonucu başladığı görüşü ile doğum sonrasında bile kişiliğin oluşmasına şüphe ile bakan görüşler arasında, geleneksel kesimden olduğu kadar, çağdaş bilimsel bulguları kullanarak düşünceler üreten ve kişiliğin oluşması için kriterler öneren görüşler bulunur. Geleneksel görüşler arasında “hareketlenme” ile birlikte fetusun kişilik kazanması düşüncesi ve Thomas Aquinas ve ilk Hristiyanların öne sürdüğü fetusun bir “ruh kazanarak” (ensoulment) canlanması sayılabilir (37).
70. Kişilik konusunda çağdaş bilimsel bulgulara dayanarak yapılan tanımlamalara örnek olarak elektroansefalografik beyin etkinliğinin ölçülmesi gösterilebilir. Baruch Brody tarafından savunulan bu görüşe göre, beyin dalgalarının varlığı insan yaşamının başladığını ya da sona erdiğini gösteren bir kriterdir. Gebeliğin yaklaşık 6. haftasında başlayan beyin dalgaları varlığında fetusun kişilik kazanması söz konusu olmaktadır. Nancy Felipe Russo, bu görüşe fetusun erken dönemdeki beyin aktivitesinin kortikal bir işlevi göstermediğini ileri sürerek karşı çıkar, ancak beyin dalgalarının varlığını önemseyen düşünür, kortikal etkinliğin başlama zamanı konusu tartışmalı da olsa bu dönemden önceki süre içinde isteyerek düşüğe başvurmanın savunulabilir olduğunu ileri sürer (37).
71. Yapay bir destek olmadan rahmin dışında canlı kalabilme olarak tanımlanabilecek “yaşayabilirlik” (viability) niteliği döllenme anı ile doğum arasında fetusa ahlaki bir dayanak sağlayabilecek bir konum olarak değerlendirilebilir. ABD Yüksek Mahkemesi, yaşayabilirlik olgusunu düşük konusunda devletin kadının özerkliğine müdahale etme sınırı olarak tanımlamıştır. Roe Wade’e karşı davasında Yüksek Mahkeme, rahim dışında yaşayabilme sınırını devletin fetal yaşamı koruma sınırı olarak nitelendirmiş, ancak annenin yaşamının tehlikede olduğu durumlarda bu sınırın aşılabileceğini belirtmiştir (37).
71.1. Kişiliğin Dereceleri ve Potansiyel Kişilik
72. Doğum öncesi yaşamda kişiliğin oluşması ile ilgili bir diğer yaklaşım da “gelişimsel” (developmental) görüştür. Bu görüş taraftarlarına göre kişilik ile rahim-içinde bulunan ve hiç bir ahlaki nitelik taşımayan varlık arasında kesin bir sınır yoktur. Lisa Sowle Cahill’e göre, döllenme anında bile fetus, bir insan kimliği taşıdığı ve bir potansiyele sahip olduğu için anlaşılabilir bir değer taşır, ancak bu değerin ne zaman oluşmaya başladığının saptanması zordur. Gelişimsel bir kişilik tasarımı, kişilik özellikleri taşıdığından şüphe etmeyecek ahlaki bir değere ve dolayısıyla öneme sahip canlının gelişiminin ilk basamaklarında bile ona bir değer vermemizi sağlayan olanağı beraberinde getirebilir. Bu bağlamda döllenmiş bir ovuma yetişkin bir insanmış gibi değer vermemizi sağlayan nitelik, bu potansiyel insan olma ve kişiliğin gelişimsel bir varolma süreci izleme özelliğidir. John T. Noonan bu çizginin başlangıcını döllenme anında bulurken, Michael Tooley, Baruch Brody ve Mary Anne Warren gibi yazarlar bu görüşe doğrudan karşı çıkarlar (37).
73. “Kişi” terimi, Michael Tooley’e göre belirli bir zihinsel etkinliğe sahip olan bireyler için kullanılan bir terimdir. Aynı türün bütün üyelerinin aynı ahlaki statüye sahip olduğu söylenemez. Bir varlığın “kişi”lerle aynı ahlaki statüye sahip olması türün diğer üyelerinin onu hangi gözle gördüklerinden çok varlığın içsel niteliklerine bağlı bir şeydir. Ahlaki statüye sahip olmak, korunması gereken çıkarlara sahip olmakla ilintilidir ve ahlaki açıdan anlamlı bir çıkar kavramı ancak isteklerde bulunma kapasitesine sahip bilinçli varlıklar için kullanılabilir, yani beyinsiz doğan çocuklar ve embriyolar için kullanılamaz. Bazı uç durumlarda üst-beyin işlevleri zarar görmüşken veya henüz yeterince gelişmemişken alt beyin işlevlerinin devam etmesiyle insan canlılığını koruyabilmektedir; bu durumdaki insanları bilerek öldürmek ahlaki açıdan yanlış kabul edilmekle birlikte, bu yanlışlık üst-beyin işlevleri normal olan bir “kişi”yi öldürmekle eşdeğer görülmemektedir (56).
74. Her ne kadar potansiyel olsun ya da olmasın “kişi” olarak kabul edilecek varlıkların hangi asgari niteliklere sahip olması gerektiği konusu tartışmalıysa da yaygın görüş, kişi olmanın bir hep ya da hiç meselesi olduğudur, yani yetişkin bir “kişi”nin bu asgari niteliklerden bir bölümünü kısmen kaybetmesi gibi (Alzheimer hastalarında olduğu gibi) durumlar dışında kişiliğin derecelendirme konusu olmadığı söylenebilir (56).
75. Kişiliğin tanımlanması için öne sürülen kriterlerin çok farklı olması gebeliğin sonlandırılması konusunda bu stratejinin olanaksızlığını göstermektedir. Gebeliğin sonlandırılmasını bir seçenek olarak kabul edenler kadının özgürlüğünü ve eşitliğini savunmakta ve kişilik için katı bir tanımlamadan yana olmaktadırlar. Gebeliğin sonlandırılmasına karşı olanlar ise “cinsiyet-uyumlu” (sex-appropriate) toplumsal rollere uygun, geleneksel ve ideal bir aileyi savunarak döllenmenin hemen ertesinde kadına bir anne kimliği sağlayan, daha ılımlı bir tanımlamayı önermektedirler. İsteyerek düşük konusundaki karşıtlığın çözümünü kişilik kavramına başvurarak çözmek isteyenlerin uğraşlarının boşuna olduğunun en önemli göstergesi, her iki uç düşünce taraftarlarının da düşük konusunda bir uzlaşmaya varmak için kişilik konusunda bir uzlaşmaya varmanın gerekliliğine inanıyor olmalarıdır. Warren ve Tooley gibi yazarlar yeni doğan bir bebeğin bile karşılamakta zorlanacağı özellikler ileri sürerken, Noonan gibi düşünürler yeni döllenmiş bir fetusun bile karşılayabileceği özellikler önermektedir (37). Kişilik konusunda nesnel bir kriter oluşturulamamasının temel nedenlerinden bir tanesi kişiliğin ne zaman başladığı konusu ile ilgili tartışmaya düşünürlerin kendi değerlerini katmalarıdır.
76. Gerek isteyerek düşüğe başvurulması sonucu oluşacak olumlu ya da olumsuz sonuçların saptanması, gerek fetusun kişi olarak değerinin saptanmasına yönelik girişimler, gerekse anne ya da fetusun hakları bağlamında öne sürülen görüşler; gebeliğin sonlandırılması için gerekçelerin oluşturulmasına ve dolayısıyla fetusun ahlaki konumunun belirlenmesine yöneliktir ve fetusun ahlaki konumu ile ilgili bir uzlaşmanın sağlandığı söylenemez (2).
77. Bazıları için fetus, döllenme anından itibaren yaşayan insanla aynı ahlaki konuma sahiptir. Örneğin Philip Devine, “bebek öldürme” (infantisit) ile ilgili kuralı örnek alarak bu görüşü savunur. Bu kural iki ilkeye dayanarak oluşturulmuştur: 1. bebek insan türüne aittir (tür ilkesi); 2. bebekler gelişme aşamaları sonunda düşünebilecek, konuşabilecek, sevebilecek ve adalet duygusuna sahip olabileceklerdir (potansiyalite ilkesi). Birinci ve ikinci ilkeler fetuslar için de doğru olduğundan döllenme anından itibaren korunmalı ve isteyerek düşük cinayet olarak tanımlanmalıdır (2).
78. Eğer insan yaşamı döllenme ile başlıyorsa, zigot da yaşam hakkına sahip olmalıdır. Fakat insanın bir parçası olarak görülebilecek yumurtanın biyolojik ömrü döllenmeden önce başlar. Embriyo gelişmesinin ilk iki haftasında farklılaşmamış hücrelerden oluşmuştur (pre-embriyo), ve daha sonra ya tek bir fetus ya da ikiz, üçüz vb fetuslar oluşturmak üzere farklılaşmaya başlar. Bu da insan hayatının döllenme ile başlamadığını gösterebilir. Bu nokta isteyerek düşük tartışması bakımından önemlidir. Çünkü her ne kadar isteyerek düşük müdahalelerinin çoğu, döllenmeyi takip eden iki haftayı aşan bir zaman aralığında yapılıyorsa olsa da bazı kontraseptiflerin (doğum kontrol hapları ve IUD) döllenmiş yumurtanın dölyatağına tutunmasını engelledikleri düşünülmektedir. Bu nedenle bazı kürtaj karşıtları bu kontraseptifleri çocuk-düşürücüler olarak görüp moral açıdan sakıncalı bulurlar (61, 30).
79. İnsan embriyosu ve fetusu, hiç değilse ilk üç aylık dönem boyunca, gelişmiş bir insana pek az benzer. Bu dönemin sonunda insanı andırırsa da ortada zihinsel ve deneyimsel bakımdan hiçbir benzerlik yoktur. İkinci üç aylık dönemin sonuna doğru ve muhtemelen daha sonraki aşamalarda da fetusun bilinçli deneyimin, düşüncenin, kendinin farkında olmanın ve diğer daha karmaşık zihinsel kapasitelerin gerektirdiği nöro-fizyolojik yapılara sahip olmadığı nerdeyse kesinlik kazanmıştır (61).
80. Hamilelik ilerledikçe fetusu potansiyel bir insandan ibaret bir varlık olarak görmek kolaylaşır. Muhtemelen ikinci üç aylık dönem sonundan başlayarak fetusta bilincin ilkel bir formu gelişmeye başlar. Erken bir aşamada yapılan düşüğün geç bir aşamada yapılana göre moral açıdan tercih edilir olmasının bir nedeni budur. Bir başka neden erken düşük yapmanın tıbbi açıdan kadın için daha az riskli olması ve daha az fiziksel ve psikolojik travmaya yol açmasıdır.
81. ABD eyaletlerinden çoğunda geç aşamada düşük yapmak yasaklanmamıştır, durum böyle iken pek az sayıda kürtaj yirmi-dört haftadan daha geç bir aşamada yapılmıştır (bir araştırmaya göre toplam kürtajların yüzde biri). Bu çok geç düşükler çoğu zaman fetusun beyinsiz olmak gibi ağır anomaliler gösterdiği durumlarda yapılmaktadır. Böyle durumlarda bebeğin ya ölü doğacağı ya da doğumun hemen sonrasında öleceği kesindir ve annenin sağlığını ve doğurganlığını koruyabilmesi için kürtaj yapılması gerekli görülmektedir (61).
82. Gebe kadının yaşamının tehlikede olduğu durumlarda bile Baruch Brody, fetusun annenin canına kastetmediğini ileri sürerek, kendini savunma ilkesinin gebeliğin sonlandırılmasına gerekçe oluşturamayacağını belirtir. Brody, A’nın yaşaması için bir ilaca gereksinimi olduğu bir durumu tasarlamamızı ister. C, bu ilaca sahiptir ancak ilacı vermek için A’nın B’yi öldürmesini istemektedir. Bu durumda A’nın B’yi öldürmesine nasıl izin vermemiz mümkün değilse, gebe bir kadının da kendi yararı için gebeliğini sonlandırması doğru değildir. Nancy Davis, bu görüşe fetusun kadının bedenini fiziksel olarak işgal eden bir varlık olduğunu ileri sürerek karşı çıkar (2).
83. Bir diğer grup için fetusların kişilerle aynı ahlaki konuma sahip olmaları mümkün değildir. Örneğin H. Tristan Engelhardt, fetusların muhtemelen ileride genetik ve organik olarak bir insan halini alacak “insan organizmaları” (human organism) olduğunu, ancak henüz kişi niteliğini kazanmadıklarını ileri sürer. Engelhardt’a göre ölmüş insanların bile kişiliğinin varlığından söz etmek mümkündür. Onları adları ile anarız, vasiyetlerini gündeme getirebiliriz, söylediklerini ve yaptıklarını hatırlayabiliriz. Fetuslar söz konusu olduğunda bunların hiçbiri mümkün değildir (2).
84. Üçüncü bir grup ise fetusun ahlaki konumu ile ilgili ilk iki görüşün ortasında bir tutum sergiler. Judith Jarvis Thomson doğumdan önce örneğin onuncu haftada fetusun bir “insani kişilik” (human person) kazandığı konusunda uzlaşmaya varılması gerektiğini öne sürer. Bu süre içinde fetusun yüzü, elleri ve ayakları gelişmiştir, iç organları seçilebilir ve beyin etkinliği saptanabilir. Warren Quinn ise gelişimsel bakış açısına uygun olarak fetusun ileride bir insanın tüm özelliklerine sahip olabileceğini ve bizler için dünyada en önemli varlıklardan biri olabilecek bir canlının kaybının ahlaki bir değer taşımadığının söylenmesinin mümkün olmayacağını vurgular. Fetusun gelişimi ilerledikçe onu yok etmenin bebek öldürme ile daha fazla eşdeğer olduğunu ileri süren yazar, geç dönem düşüklerin ahlaki olarak daha kabul edilemez olduğunu belirtir (2).
85. Judith Jarvis Thomson, fetusun yetişkin bir insanla aynı ahlaki konuma sahip olduğu kabul edilse bile, isteyerek düşüğün ahlaki olarak kabul edilebilir olduğunu ileri sürer. Thomson, isteyerek düşükle ilgili ünlü benzetmesinde sabah uyanıldığında bir hastane odasında ünlü bir viyolensel sanatçısı ile karşı karşıya yatıldığının düşünülmesini ister. Böbrek yetmezliğinde olan viyolensel sanatçısının fanatik hayranları, tıbbi kayıtlara ulaşarak tek uyumlu kan grubunun sizde olduğunu saptamış ve sizi kaçırarak sanatçının dolaşım sistemini size bağlamıştır. Böbrekleriniz sanatçının kanını da temizleyerek hayatta kalmasını sağlayacaktır. Hastane yöneticisinin açıklaması “Sanatçının hayranlarının bu davranışından dolayı üzgünüz, eğer bilseydik izin vermezdik ama olan oldu ve artık o size bağımlı. Eğer sizi ayırırsak sanatçı ölecek. Üzülmenize gerek yok sanatçının böbrekleri dokuz ay sonra iyileşecek ve sizi ondan ayırmamız mümkün olabilecek” yönündedir. Thomson, sanatçının böbreklerinizi kullanmasına izin vermenizin ona borçlu olduğunuz bir durum değil, sizin iyi kalpliliğinizle ilgili bir sorun olduğunu vurgulayarak, yaşam hakkının öldürülmeme hakkı olarak değil, adaletli olmayan biçimde öldürülmeme hakkı olarak tanımlanabileceğini öne sürer. Viyolensel sanatçısının yaşam hakkı, sizin onunla bağlantınızı kestiğiniz ve onun ölümüne neden olduğunuzda, adaletli olmayan bir biçimde davranmış olmamanız gerçeği bağlamında vardır. İsteyerek düşük söz konusu olduğunda, fetusların da bir kişiliği vardır, bütün kişiler yaşam hakkına sahiptir ve fetusların öldürülmesi yaşam hakkının ihlalidir ancak isteyerek düşük, adaletli olmayan bir ölüm biçimi değildir. Thomson, isteyerek düşüğün her zaman ahlaki olmadığını, eğer sanatçının kurtarılması için bir saat bağlı kalmak yeterli olsaydı yine de bağlantıyı kesmek için ısrar etmenin doğru olmayacağını belirtir. Buradaki önemli vurgu bir kişinin hamile olduğunda diğer insanlardan daha fazla ahlaklı olmasının beklenemeyeceğidir (60).
86. Sıradan bir insandan beklenen ahlaki davranış analojisini kullanarak Donald Regan, tecavüze bağlı gebelikler dışında annenin fetusa karşı bir sorumluluğunun olduğunu, ancak bu sorumluluğun sınırlarının ebeveynlerin çocuklarına karşı olan sorumluluklarından ya da bir kimsenin bir başkasının yaşamını kurtarmak için üstlenebileceği sorumluluktan fazla olmayacağını ileri sürer. Gebeliğin ve doğumun vereceği zararlar karşısında, fiziksel olarak yaşamı tehdit eden herhangi başka bir tehdit edici durumdan daha fazla iyi olma yükümlülüğünün olmadığını belirtir (2).
86.1. Annelerin ve Çocukların Hakları
87. Fetuslara değer yüklenmesi iki soruna neden olmaktadır. Bu sorunlardan ilki fetusların hak sahibi olabilecek bir varlık olarak görülebilmeleri, diğeri ise gebe kadının hakları ile fetusun haklarının çatıştığı durumda ortaya çıkan çelişkidir. İsteyerek düşük için gerekçe oluşturmak amacıyla ilk soruna çözüm arayışları her ne kadar bir sonuca ulaşmamış olsa da ikinci sorun da en az birinci kadar ve özellikle uluslararası politikalar gündeminde tartışmalara neden olmaktadır ve güncelliğini sürdürmektedir.
88. Uluslararası düzeyde üremenin denetlenmesi hakkı, çiftlere ve bireylere verilmiştir. 1974 tarihinde Bükreş ve 1994 tarihinde Kahire’de düzenlenen Nüfus ve Kalkınma Konferansları sonucu hazırlanan Eylem Planlarında, üreme hakkı temel bir hak olarak tanımlanmıştır. Konferansta tanımlandığı biçimde üreme sağlığı, “çiftlerin ve bireylerin sahip olacakları çocukların sayısı ve zamanlaması konusunda özgürce ve sorumlu biçimde karar verme, bilgi sahibi olma ve olanaklara sahip olma hakları” olarak tanımlanmıştır (59). Bu hakkın gerçekleşebilmesi için bireylerin, grupların ve hükümetlerin; kadınların veya çiftlerin aile planlaması ve isteyerek düşük konusunda karar verme özgürlüklerine müdahalede bulunmamaları gerektiği vurgulanmıştır. Bazı ülkelerdeki dinsel ve politik grupların bu hakkın sınırlandırılması doğrultusundaki çabalarına karşın “Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Engellenmesine İlişkin Konvansiyon” (CEDAW) gibi uluslararası belgelerle bu hak desteklenmiştir (14, 34).
89. Üreme sağlığı hakkının gerekçesi özgürlük hakkıdır. Özgürlük hakkı, başkalarının hakkına engel oluşturmadığı sürece herkesin karar verme ve seçim yapma hakkının olduğu biçimde yorumlanır. İsteyerek düşük karşıtları özgürlük hakkının bu biçimde yorumlanmasına karşı değillerdir, ancak uygulamada gebeliğin isteyerek düşük ile sonlandırılmasının bir başkasının (fetusun) hakkına müdahale olduğunu savunurlar. Kadınların isteyerek düşük hakkına ulaşma haklarının olması gerektiğini savunanlar ise fetusun öldürülmesinin herhangi bir hakkın engellenmesi anlamına gelmediğini ileri sürmektedirler. Anne ve fetus haklarının çatıştığı bir durumda, bu çatışma taraflardan birinin lehine çözümlenmesi gerekir. Batı felsefi ve politik düşünce geleneğinde iki değer çatıştığında her zaman insan yaşamının değeri üstün tutulmuştur. Fetusa yaşam hakkı ile annenin gebeliğini sonlandırma hakkı çatıştığında, kadının haklarının gerçekleşmesine öncelik tanınması, fetusun hakları olan bir varlık olabileceğinin inkar edilmesi ya da fetusun haklarının annenin haklarından daha düşük düzeyde olduğunun kabul edilmesi anlamına gelecektir (37). Bu bağlamda Judith Jarvis Thomson, kadının seçme hakkını fetusun yaşam hakkından üstün tutan bir yaklaşımı benimserken, Mary Anne Warren, fetusun bir kişi olmadığını savunarak yaşama hakkına sahip olmadığını ileri sürer ve gebeliğin sonlandırılmasının annenin hakkı olduğunu vurgular. Daha radikal bir görüşe sahip feminist yazar Catharine MacKinnon, annenin yaşam ve ölüm arasında tercih yapma hakkı bulunduğunu savunur (37). Ayrıca Judith Jarvis Thomson’a göre yaşam hakkı her koşulda yaşama hakkı olarak değil, adil olmayan bir biçimde ölmeme hakkını içerecek biçimde tanımlanmalıdır (2).
89.1. Küçüklerin (Minors) ve Babaların Hakları
90. Küçüklerin gebeliklerinin sonlandırılmasına yönelik talepleri, gebeliğin sonlandırılmasında karşılaşılan etik sorunların yanı sıra, meslek sırırının korunması konusunda da önemli etik ikilemleri beraberinde getiren bir konudur. Diğer konularda olduğu gibi küçükler, deneyimsizlikleri veya sorunlarıyla ilgili yargılarında yetersiz olmaları nedeniyle seçeneklerini değerlendiremeyebilirler. Bu durumda ebeveynler danışılabilecek en uygun kişilerdir. Bununla beraber bazı durumlarda ebeveynlerin gebeliğin sonlandırılması ile ilgili olarak verilecek karara katılmalarının istenmesi, küçüklerin fizik veya ruhsal olarak zarar görmesine neden olabilmektedir. Bu durumda ebeveynlerin bilgilendirilmesi ile bireyin cinselliği ile ilgili olan “mahremiyet hakkı” (privacy) çatışabilmektedir. Amerikan Tıp Birliği’nin Etik ve Yasal İşler Konseyi (American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs), çocukların tıbbi bakımlarına ebeveynlerinin katılımını her zaman önemli ve genellikle gerekli görmekle birlikte, temel amaca zarar verebilen bazı koşullarda, yasa gerekmedikçe zorunlu olmamasına karar vermiştir (25).
91. İsteyerek düşük konusunda gebe kadın ve eşinin farklı görüşlerde olduğu durumlarda etik sorunlar ve fetus üzerinde babanın hakları gündeme gelebilmektedir. Ülkemizde uygulandığı gibi, bazı ülkelerde isteyerek düşük işlemlerinde babanın rızasının alınması koşul olarak öngörülmektedir. Bazı ülkelerde ise, örneğin 1976 yılında ABD, Missouri Eyaleti Mahkemesinin aldığı kararda görüldüğü gibi, gebeliğin anneyi doğrudan etkileyen bir süreç olması nedeniyle, baba ile annenin çıkarlarının çatıştığı durumlarda kadının haklarının ağır basması gerektiği de kabul edilebilmektedir. Bazı özel durumlar düşünüldüğünde, örneğin babanın kısırlık ile sonuçlanan bir kaza geçirmesi ve o anda eşinin gebeliğine son verme kararı vermesi gibi bir durumda John Harris, ennenin bir daha baba olma şansı olmayan eşinin gebeliğin sonlandırılmaması yönündeki isteğine olumlu yanıt vermesini savunmaktadır. Ya da bir kadın gebelikten korunma yöntemi kullandığını ileri sürmesine rağmen kullanmıyorsa ve gebe kaldığında ve babanın ısrarına rağmen isteyerek düşüğe başvurmayı reddettiği bir durumda, babanın çocuğun bakımını üstlenmesi gibi bir yükümlülüğün oluşup oluşmayacağı konuları etik olduğu gibi yasal yönlerden de tartışmalıdır (2).
91.1. Etik Çözümsüzlüğün Kaynakları
92. Etik alanda, fetusların yaşamlarının sonlandırılmasının doğru olup olmadığı sorusu, anne-babanın vereceği bir karardan çok, anne-babanın (ve daha çok da kadının) davranışının bir başka kişi tarafından ya da toplumca onaylanıp onaylanmayacağı ile ilgili bir soru olarak algılanmaktadır. Özellikle Noonan’ın “Öldürmeye ne zaman izin vardır?” sorusu göz önüne alındığında, konunun anne-baba-fetus ilişkisi dışında, bir insanın yaşamını sonlandırma ile eşdeğer olarak algılandığını görebiliyoruz. Anne-baba-fetus arasındaki ilişkinin veya daha dar anlamda anne ile fetus arasındaki ilişkinin etik niteliği ya da bu ilişkinin ahlaki değerlendirmelere tabi tutulabilirliği konusu tartışmalı bir konudur.
93. Üreme ve aile etiğinin önemli bir bölümü, başka insanlarla olan “mahrem” ilişkilerimizden kaynaklanan ahlaki sorunlarla ilgilidir. Aile içindeki ilişkiler çoğunlukla mantıksal bir yargılamayı engelleyebilecek güçlü duygular içerir. Birçok felsefeci, adalet gibi etik kavramların aile içindeki ilişkilerde uygulanabileceğinden kuşku duyar. Örneğin Aristoteles, “hak ile haksızlığın her zaman birden çok kişiler arasında olması zorunluluğunu” vurgulayarak aile içi ilişkilerde adaletin uygulanamayacağını çünkü çocukların ebeveynlerinin bir parçası olduğunu ileri sürer (3, 33).
94. Diğer yönden isteyerek düşük konusunun, insanı merkez alan liberal-hümanist bir teorik-felsefi zeminde sürdürülmekte olması; yani tartışmaların, isteyerek düşük sonucunda yaşamına son verilenin, insan/kişi olma potansiyeli olan bir canlıyı öldürme ile eşanlamlı olduğu savı etrafında yürütülmesi, etik tartışmalarına çözümsüz bir zemin oluşturmuştur. Kopernik’ten beri dünya, evrenin merkezi olma konumunu yitirmiş ve aydınlanmanın klasik çağı ve son iki yüzyıl boyunca bu merkezi “insan” oluşturmuştur (1). Sanayileşme ve Pazar ekonomisinin kuruluşu ile zamandaş olan bu gelişim, egemenliğini yeni ilan etmiş toplumsal sınıfların da desteğiyle; insanı, düşüncenin de merkezi haline getirmiştir. Michel Foucault, insan kavramının ampirik (deneye dayalı) ve aşkın[14] (transcendent) bir kategori olarak 19. yülyılın başında kurgulandığını ileri sürer (23). İnsan kategorisinin içeriğinin fetusları da kapsayacak biçimde genişletilmesi, isteyerek düşük konusundaki etik çözümsüzlüğe yeni bir boyut kazandırdırmıştır. Daha önceki dönemde yetişkin bir insanın öldürülmesiyle eşanlamlı olarak tasarlanmayan bir olgu, birey olarak insanın tek referans olduğu düşünce sistemleri tarafından cinayet olarak adlandırılmaya başlanmıştır. Yetişkin bir insanın yaşam hakkının savunulmasında kullanılan gerekçeler, anneden bağımsız yaşama olanağı olmayan, kişi olma özelliğini sadece potansiyel olarak barındıran ve insan olma yönündeki özellikleri tartışılan bir varlığa uygulanmıştır. Bu durumun, annenin bir parçası olan ve ona tümüyle bağımlı bulunan fetusa, bağımsız bir insani kimlik kazandırma anlamına geldiği ileri sürülebilir.
95. İnsan hakları ve bu hakların ayrılmaz bir parçası olan yaşam hakkının savunulması ve doğruluğu ile ilgili insanı merkez olarak öne sürülen etik argümanlar, bireylerin yaşam haklarının diğer bireylerin yaşam haklarının gerçekleşme düzeyi ile bağlantılı olduğunu, bireyin yaşam hakkının ancak başka bireylerin yaşam hakkını savunduğu ölçüde gerçekleştiğini ileri sürer. Yaşam hakkı söz konusu olduğunda kollanması gereken ahlaki ilke, bir bireyin eylemlerinden dolayı özgürlüğü kısıtlanan ya da yok olacak olan ötekinin hakkının kabul edilmesidir (48). Bu bağlamda fetusu yetişkin bir birey, bir insan olarak kabul ettiğimizde, düşük yoluyla yaşamının sonlanmasına izin verilmesi, kendi yaşam hakkımıza yönelik bir tehdit ve sınırlama anlamına gelir. İsteyerek düşük ile ilgili etik tartışmaların, fetusun insan olma özelliklerini içerip içermediği konusunda odaklaşmasının nedeni “insan” kavramının tartışmanın odak noktasına alınmasıdır ve günümüze kadar süren tartışmaların önemli bir bölümü bu iddiayı kanıtlamak ya da çürütmek yönünde argümanlar geliştirmek biçiminde olmuştur.
96. “İnsan” kategorisinin bir taraftan deneyden kaynağını alan ampirik niteliği, diğer taraftan aşkın bir biçimde kabul gören tartışılmaz özellikleri (23), fetusun “insan” olarak kabul edilip edilmemesi yönündeki tartışmalara sağlam bir dayanak oluşturacak yetkinlikte değildir. Her şeyden önce “insan” kavramının aşkın yönü, kavrama değer içeren bir özellik kazandırmakta, diğer yönden bu konuma karşıt bir biçimde “insan” kavramının toplumlara, zamana göre değişen özelliği kavrama deneysel, sınanabilir, ölçülebilir bir özellik kazandırarak ahlaki yargı oluşturma çabalarını boşa çıkarmaktadır.
97. Fetusun “insan” kategorisi kapsamı içinde değerlendirilebilirliği konusunda en önemli eleştirilerden bir tanesinin izine, günümüzden çok önce, “insan” kavramını yücelten Aydınlanma sürecinin içinde insan aklının ve ahlaki yeterliliğinin sınırlarını çizmek doğrultusunda çalışmalar yapan filozof Immanuel Kant’ın yazılarında rastlamak, günümüzde hala bu konuda tartışmaların sürdüğü göz önüne alındığında anlamlıdır (36). Kant’a göre “iyi isteme” (good will – guter wille) yetisi nedeniyle ve pratik aklın belirlediği yasalardan türeyen eylemler nedeniyle nesnel bir ilkenin tasarımına ve “ahlaki buyruklara” (moralische Imperative) ulaşabiliriz. İsteyerek düşük konusundaki kesin buyruğa ulaşmak, yani Kant’ın tanımlamasıyla “eyleminin temel ilkesi (maksimi) sanki senin istemenle genel bir doğa yasası olacakmış gibi eylemde bulun” ilkesine ulaşmak, fetusun konumu göz önünde alındığında zorlaşmaktadır. Kant’a göre insan ve genel olarak her akıl sahibi varlık, şu veya bu isteme için rastgele kullanılacak sırf bir araç olarak değil, “kendisi amaç olarak” vardır; ve gerek kendine gerekse başka akıl sahibi varlıklara yönelen bütün eylemlerinde hep aynı zamanda amaç olarak görülmelidir. Varoluşları bizim istememize değil de, doğaya dayana varlıkların, akıl sahibi olmayan varlıklar olunca, yine de araç olarak ancak göreli bir değeri vardır, bu yüzden onlara şeyler denir; oysa akıl sahibi olan varlıklara kişiler denir (35, 38). Bu nedenle yetişkin insanlar için geçerli olan “öldürmeme” buyruğunun fetuslar için geçerli olmadığı ileri sürülebilir.
98. “Ben” ile ilgili etik bir sorunda, bir anlamda bir “başkası” nın varlığı gerekmektedir. Lucien Goldman’a göre, bazı çağdaş filozoflar bu sorunu Descartes’cı bir anlayıştan yola çıkarak, “başkası” sorunu olarak belirlemişlerdir. Descartes, Ego’ya önemli bir yer vererek, “Ego sum, ego existo” (düşünüyorum o halde varım) olarak bilinen önerisiyle “ego” yu düşünen bir varlık olarak tanımlamıştır. Bu ego, günümüze kadar her çeşit akılcı ve deneyci felsefenin temeli olarak kalmıştır. Ben’in çoğulu yoktur ve biz, Sen ve Ben’den oluşur. İnsanlar arası ilişki sorunu olan “ben”, kendini ortaya koyar koymaz, doğal bir biçimde “başkası” sorunu haline gelir (24). İsteyerek düşük yapmak isteyen kadının konumunda, kadını “ben” olarak adlandırırsak, fetusu bir başkası olarak adlandırmak gerekecektir. Oysa fetusun ileride yetişkin bir insan olabilme potansiyeli ona rahim içinde en azında o an için toplumsal bir kimlik kazanma yani bir başkası olma olanağı sunmaz.
99. Düşük, insanı merkez alarak oluşturulan etik argümanlarda; insanın, nesnel ve öznel olarak bulanıklaştığı ve kaybolduğu bir olgudur. Velazquez’in ünlü Las Meninas tablosunda, ressamın da tablonun içinde yer alarak resmi yaparken gösterildiği durumda, mekan ve kişilerin konumlarının algılanmasında yaşanan sorunların aynısı isteyerek düşük konusunda fetusun bir başkası ve bir kişi olarak etik soruna eklemlenmesinde ortaya çıkar (23). Tablodaki kişilerin ve mekanın konumunun değişmesi gibi, fetus bir kişi ve insan olarak isteyerek düşük konusundaki etik tartışmalara katıldığında, insan öldürme ile ilgili etik argümanlar deforme olabilir, üzerinde konuşulan hakların kimin hakkı olduğu belirsizleşir, kişilerin tanımlanması olanaksız hale gelebilir.
99.1. İsteyerek Düşük Konusunda Seçim Yapabilme ve Ahlaki Yargı
100. Ahlak kurallarında seçim yapmak, hem gerekli hem de kaçınılmazdır; seçimin olmadığı yerde, ahlaki yargı yapılamaz ve seçim varsa, bundan kaçınılamaz. Nasıl davranacağına ilişkin hiçbir tercih hakkı tanınmamış kişi, ahlaki temelde eleştirilemez. Aşırı zorlama koşullarında, normal olarak toplumun mahkum ettiği bir davranış içine giren sayısız insan örneği vardır, ama söz konusu durumun zorluğu nedeniyle bu insanlar temize çıkarılırlar. Zor koşullarında bile insanların tercih haklarının olup olmadığı ya da “zorlama”nın başka durumlarda suçlanacak olan davranışın ne denli meşru bir özürü olacağı sorunu ortada olan bir soru olmasına rağmen seçeneklerin azaldığı ve zorlamanın arttığı durumlarda ahlaki yargıda bulunmanın da zorlaştığını söylemek mümkündür (7).
101. İsteyerek düşük için başvuran kadınlara yönelik yapılan araştırmalar kadınların düşüğe başvurdukları koşulların zorlayıcı niteliklerini açığa çıkarmaktadır. Koşulların zorladığı durumlarda kadınların isteyerek düşüğe başvurmalarının seçimsizlikten kaynaklandığını öne sürmek her ne kadar mümkün değilse de isteyerek düşüğe başvurulmadığı taktirde gündeme gelebilecek kötü sonuçlar, bu seçimin kendisinin adil olmadığını ortaya koymaktadır. Kendi hayatlarının sonlanması riskini göze alarak güvenli olmayan biçimde gebeliklerini kendileri sonlandırmaya çalışan kadınların kararlılığı, seçenekler konusunda kendilerine adil davranılmadığının diğer bir göstergesidir.
102. Diğer yönden üreme sağlığı konularında seçim yapma koşullarını zorlaştıran diğer bir önemli etken insanların üreme biçimlerindeki 18. yüzyıldan sonra yaşanan değişimdir. İnsanlık çok uzun süre avcı-toplayıcı topluluklar biçiminde yaşamıştır. Bu topluluklarda kadınların yaşam boyu sahip olabilecekleri çocuk sayısının dördü geçmediği düşünülmektedir. Bu topluluklar nüfuslarını ancak idame ettirebilecek biçimde ürediklerinden istenmeyen gebeliklerin ve düşüklerin en az durumda olmuş olması olasıdır (31).
103. Yaşam koşullarındaki iyileşme ve sağlık düzeyindeki iyileşmeler sonucu insanların üreme çağı uzamış ve doğan çocukların da hayatta kalma şansları daha fazla olmaya başlamıştır. Aileye fazladan katılan çocuk aile ve annenin yaşamını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu açıdan bakıldığında üreme biçimdeki doğal olmayan değişim, kadınların isteyerek düşüğe başvurmalarının temel gerekçelerinden birisi olarak değerlendirilebilir. Bir başka deyişle isteyerek düşüğe başvuran kadının eylemindeki temel ahlaki gerekçe, yaşayan bir canlının öldürülmesinin doğru olduğu yönünde bir ahlaki yargı ve seçim değildir. İsteyerek düşük için sağlık kuruluşuna başvuran ya da sağlıksız koşullarda düşük yapmaya çalışan kadın, bakabileceğinden fazla çocuğa sahip olmamanın, yaşayan çocukları ve kendisi için daha doğru olduğu ahlaki yargısına varan ve bu amaçla sadece gebeliğini sonlandırmak isteyen bir kadındır. İsteyerek düşük yapan kadınları çocuk katilleri olarak değerlendiren, kadınların seçimlerindeki gerekçeleri anlamak istemeyen ve ailesinin diğer üyelerinin çıkarını gözetmekte olduğu için travmatik bir sürece boyun eğen kadınları düşüncesizlikle suçlayan isteyerek düşük karşıtları yasaklamalar getirmeye çalışmaktadır. Bu yasaklamalar yasal alanda gerçekleştiğinde ise hem kadınlar hem de fetuslar kaybedilmektedir.
104. İsteyerek düşük karşıtı görüş temsilcileri için “yaşayan bir canlı olan fetusun bilerek/istenerek öldürülmesinin” doğru bir davranış olmaması yönündeki ahlaki yargı, düşüğe karşı çıkmak için en önemli gerekçeyi oluşturur. Oysa isteyerek düşük için başvuran kadınların davranışlarının sonucunda, eylemlerinin doğruluğu ya da yanlışlığını belirleyen gerekçeler, anne karnındaki potansiyel insanın öldürülmesi ile ilgili değildir. İsteyerek düşük, üreme biçiminin değişmesi nedeniyle çok fazla sayıda çocuğa sahip olduğu için zorlanan ve üremesini sınırlamak konusunda önlem almada geç kaldığı için de gebeliğini sonlandırmaktan başka seçeneği olmayan insanın davranışıdır. İsteyerek düşük ile yaşamasına izin verilmeyen kategorik, varlığı bir başka varlık tarafından sürdürülen ve ancak onunla tanımlanabilen bir insandır. İsteyerek düşüğe başvurulmadığında veya güvenli olmayan düşüğe başvurarak gebeliklerini sonlandırmaya çalıştıklarında ise yaşayan ve bağımsız bir varlık olduğu bu bağlamda tartışılamayacak bir insanın yaşamının sonlanması gündeme gelmektedir.
105. Fetusun insani niteliği, ahlaki değerliliğini sağlar ve hümanizmin temel kategorilerinden biri olan “kişi” bu tartışmaların odağındadır. İnsan ırkına ait olma, herhangi bir kişi olma potansiyeline sahip organizmayı, değerli ve gözden çıkarılamaz hale getirir. 19. ve 20. yüzyıllarda pazar ekonomisinin gelişmesi ve sanayileşme ile “kişi” değer kazanmış, felsefi alanda insan hakları ile ilgili temel kurgulanmayı değiştirmi ve yaşam hakkı bağlamında fetus, mutlak bir değer kazanmıştır. Uygulamada her yaşayan bireyin hakkı eşit olarak korunmuyor olsa da, hümanizm bir ideolojik yapı olarak; kişinin politik, ekonomik ve felsefi alanda tek başına varolabilmesinin düşünsel olanaklarını sağlar. Bu anlamda serbest rekabet koşullarında bireyler birbirlerine değiştirilemez. Her birey eşittir ve bir birey diğerine tercih edilemez (12).
106. Hümanizm öncesi dönemde teolojik görüşler egemendir ve insan (ve taşıdığı potansiyel nedeniyle fetus) tanrının parçası olan bir ruh taşıdığı için gözden çıkartılamaz. Hümanizm ve liberalizm tanrıyı merkezden çıkartarak insanı merkeze koyar. İnsan, insan olması nedeniyle gözden çıkartılmamalıdır. Genetik materyal halinde, potansiyel ya da gerçek herhangi bir kişi her ne nedenle olursa olsun değerlidir.
107. Bu sınırlar içinde isteyerek düşük için ahlaki bir gerekçe oluşturmak mümkün değildir. Bilimsel bulgulardaki gelişmeler düşük konusundaki liberal, hümanist yaklaşımın dışına çıkılmasına olanak sağlamıştır. Öncelikle fetusun insani konumu sorgulanmış ve her genetik materyalin insani nitelik taşımayacağı sonucu gündeme gelmiştir. Diğer taraftan demografi, ekonomi, sosyoloji ve halk sağlığı bilim dallarındaki gelişmeler isteyerek düşüğün tartışıldığı zemini değiştirmiştir.
108. Hümanist ideolojinin etik sorusu “henüz doğmamış bir insanı öldürmenin haklı gerekçesi var mıdır?” sorusudur. Oysa yeni söylemin temel etik sorusu “doğal üreme biçimini ve toplumu yeniden sağlıklı biçimde üretmeyi gerçekleştirmeye çalışan ve kendi sağlığını riske atarak yaşamakta olan diğer çocuklarını ve ailesini gözeten kadınları engellemek için haklı bir gerekçe var mıdır?” sorusu olmalıdır. Bir anlamda bu tutum, teorinin pratik ile bağlantısının içten dışa olacak biçimde kurulması ve düşük konusunda ahlaki yargıları oluşturacak soruların farklı biçmlerde sorulmasıyla eşanlamlıdır (21).
109. Dünyada Düşük Yasalarının Gelişimi
Dünya nüfusunun yaklaşık % 40,5’ini oluşturan 54 ülkede yasalar isteyerek düşüğe bir nedene bağlı olmadan izin vermektedir. Dünya nüfusunun % 20,7’sinin yaşadığı 14 ülkede ise düşüğe toplumsal ve ekonomik nedenlerle izin verilmektedir. Bu ülkelerde kadının yaşı, gelir düzeyi, çocuk sayısı ve evlilik durumu düşüğün uygulanması için göz önüne alınmaktadır. Düşüğe sadece kadının sağlığı risk altındaysa izin veren ülkelerin sayısı 55 olup bu ülkeler dünya nüfusunun yaklaşık % 12,6’sını oluşturmaktadır. İsteyerek düşüğe sadece kadının yaşamının kurtarılması gerekçesiyle izin veren ya da düşüğün tümüyle yasak olduğu ülke sayısı 72 olup bu ülkelerde yaşayan insanlar dünya nüfusunun % 26,1’ini oluşturmaktadır (53, The World’s Abortion Laws, June 2004. Center for Reproductive Rights. Hata! Köprü başvurusu geçerli değil., 10 Aralık 2005 tarihinde ulaşılmıştır).
Dünya nüfusunun yaklaşık % 74’ünün yaşadığı 123 ülkede yasalar (her ne kadar bazılarında kısıtlı da olsa) düşüğe izin vermektedir (The World’s Abortion Laws, June 2004. Center for Reproductive Rights. http://www.reproductiverights.org/tools /print_page.jsp, 10 Aralık 2005 tarihinde ulaşılmıştır). Bu ülkelerin bazılarında 1930’lara gelindiğinde güvenli olmayan düşüğün oluşturduğu sağlık sorunlarının tanınması, ceza yasalarındaki düşükle ilgili maddelerin değiştirilmesi sürecini başlatmıştır. İsteyerek düşüğe izin veren ilk ülke Sovyetler Birliği olmuştur. 1920 yılında Sovyetler Birliği’nde Lenin’in kadınların istemedikleri bir bebeği doğurmaya zorlanamayacakları görüşü uyarınca tüm Sovyet hastanelerinde düşük uygulamaları başlamıştır. Bu durum Stalin’in 1936 yılında düşükleri yasaklayıncaya kadar devam etmiştir. İzlanda’da 1935 yılında ve Danimarka’da 1956 yılında tıbbi ve toplumsal nedenlerle, Çin’de 1957 yılında nüfus artışı nedeniyle, Japonya’da 1949 yılında ekonomik nedenlerle ve hatta bir İslam ülkesi olan Tunus’ta çok çocukluluk nedeniyle isteyerek düşüğe yasalarla izin verilmiştir (Childbirth by Choice Trust: Abortion Law, History and Religion. http://www.cbctrust.com/history_law_religion.php, 10 Aralık 2005 tarihinde ulaşılmıştır).
Yirminci yüzyılın başlarından itibaren ülkelerin isteyerek düşük konusundaki yasalarının gelişimi gözden geçirildiğinde, öncelikle yasaların giderek kapsamı genişleyen bir biçimde daha fazla gerekçeyi düşük nedeni olarak kabul ettiği gözlenmektedir. Bu duruma tek istisna Sovyet’lerdeki istek üzerine düşüğe çok erken bir tarihte izin verilmesi olmuştur. Yüzyılın başında neredeyse sadece annenin yaşamının tehlikede olduğu durumlarda izin verilen düşük uygulamalarına giderek herhangi bir sağlık ya da sosyal sorunun varlığında veya akıl hastalığının, cinsel şiddet sonucu oluşan gebeliklerin varlığında izin verilmeye başlanmıştır. Diğer yönden giderek artan biçimde düşük vakaları ceza kapsamı dışında değerlendirilmeye başlanmış ve düşük için özel yasalar gündeme gelmeye başlanmıştır. Herhangi neden olmadan istek üzerine gebeliğin sonlandırılması yönünde Batı’da ilk yasal düzenleme ise 1973 yılında Danimarka’da gerçekleşmiştir.
70’li yıllarda giderek daha fazla ülkede istek üzerine gebeliğin sonlandırılmasına olanak sağlayan yasaların gündeme gelmesinde özellikle ABD ve İngiltere’de 60’lı yıllarda düşük konusunda yapılan yasal düzenlemelerinin etkisi bulunmaktadır. 1967 yılını isteyerek düşük yasalarındaki liberal düzenlemelerin kesin başlangıç yılı olarak nitelendirmek mümkün değilse de daha sonraki yıllarda etkileri altındaki ülkelerde bir akım haline gelecek ve tartışmaları başlatacak olan yasal düzenlemeler ABD ve İngiltere’de bu yıl içinde başlamıştır. ABD’de ilk kez 1967 yılında Kaliforniya, Kolorado ve Kuzey Carolina’da düşüğe izin veren yasalar çıkartılmış (54), ayrıca aynı yıl daha sonradan Birleşik Krallığın egemenliğindeki ülkelerde de etkisini gösterecek olan yasa değişiklikler İngiltere’de gerçekleştirilmiştir. İngiltere’de 1967 yılında çıkartılan yasa, o zaman kadar görülmedik biçimde Batı ülkelerinde sosyal endikasyonlar açısından kapsamı geniş ilk yasa olma konumundadır (39). Ayrıca ilk kez bu ülkelerde yapılan yasal düzenlemeler ile Batı toplumlarında isteyerek düşük bir hak olarak ele alınmaya başlanmıştır.
110. İsteyerek düşük konusundaki yenilikçi hareketlerin başlangıcı daha öncelere dayanmasına rağmen ABD ve İngiltere’de 1967 yılında yapılan yasal değişiklikler düşük konusundaki yasal gelişimin önemli bir aşamasını teşkil eder. Bu iki ülkedeki değişiklik sonrasında diğer Batı toplumlarında ve bu ülkelerin etkileri altındaki toplumlarda düşük konusunda yasal tartışmalar yoğunlaşmaya ve ardı sıra değişiklikler gündeme gelmeye başlamıştır.
111. Dünyada Günümüzde Düşük Yasaları
Dünyada her yıl gerçekleşen yaklaşık 46 milyon isteyerek düşüğün 26 milyonu düşüğe yasalarla izin verilen, 20 milyonu ise yasalarla düşüğün engellendiği ülkelerde gerçekleşmektedir. Dünyada yaklaşık 1,38 milyar 15-44 yaş arası doğurganlık çağında kadın olduğu varsayılmakta ve bu kadınların %26,1’inin yaşadığı ülkelerde yasalar sadece kadının yaşamının ciddi biçimde tehlikede olduğu durumlarda düşüğe izin vermekte veya tümüyle düşüğü yasaklamaktadır. Kadınların %9,9’u yaşamlarını tehdit eden bir nedenin varlığı yanı sıra gebeliğin sürdürülmesinin bedensel sağlıklarına yönelik bir tehdit oluşturduğu durumlarda, %2,7’si ise tüm bu nedenler yanında ruhsal sağlığı bozan bir gerekçenin varlığında yasal olarak düşük hizmetlerine başvurma hakkı kazanmaktadırlar. Doğurganlık çağındaki kadınların %61,1’i için, yaşamları tehdit altındaysa, bedensel ve ruhsal sağlıklarının bozulması tehlikesi söz konusuysa, sosyo ekonomik nedenlerle veya gebeliklerinin erken dönemlerinde hiçbir koşul aranmaksızın isteyerek düşük hizmetlerine başvurmaları, yasal bir sorun oluşturmamaktadır. İsteyerek düşüğe yasal olarak izin verilen yaklaşık 55 ülkede gebelik süresi, onam gereksinimi, zorunlu danışmanlık, bekleme süreleri ve düşük hizmetlerini uygulayacak sağlık personelinin niteliği gibi koşullar, isteyerek düşük yasalarının çerçevesini belirlemektedir.
Günümüzde ülkelerin isteyerek düşüğe yasalar bağlamında verdikleri izin düzeyleri, Tablo 9.4’de verilmiştir. Birinci kategorideki ülkeler en fazla kısıtlayıcı yasalara sahip olan ülkelerdir. Bu kategoriyi izleyen her kategori bir önceki düzeydeki koşulların yanı sıra izin bağlamında ek koşulları içermektedir. İsteyerek düşüğün toplum tarafından onaylanma derecesine, resmi görevlilerin ve hizmet sunucuların tutumlarına bağlı olarak, her kategorideki ülkenin isteyerek düşük konusundaki yasası, bulunduğu kategoriden daha kısıtlayıcı veya daha özgür olarak yorumlanabilir (Center for Reproductive Rights. Abortion and the Law: Ten Years of Reform. www.reproductiverights.org, 10 Aralık 2005 tarihinde ulaşılmıştır; The World’s Abortion Laws, June 2004. Center for Reproductive Rights. http://www.reproductiverights.org/tools/print_page.jsp, 10 Aralık 2005 tarihinde ulaşılmıştır).
Tabloda belirtilen kategorilerin kapsamı aşağıda verilmiştir:
1. İsteyerek düşüğü bütünüyle yasaklayan veya kadının yaşamı tehlike altındaysa izin veren ülkeler: Bu kategorideki ülkelerin çoğunda isteyerek düşüğe sadece gebeliğin sürdürülmesi kadının yaşamını tehdit ettiğinde durumlarda izin verilmektedir. Bu ülkeler tabloda kalın yazı karakteriyle gösterilmiştir. Geri kalan ülkelerde kadının yaşamının tehdit altında olması yasalarda açıkça belirtilmemiş olmasına rağmen genellikle “gerekli” olduğu durumlarda isteyerek düşüğe izin verilmektedir ve bu “gerekli” durum, kadının yaşamının tehlikede olması anlamına gelmektedir. Bu ülkelerde çoğu kez ulusal tıp etiği normları istisnaları belirlemektedir.
2. İsteyerek düşüğe bedensel sağlığın korunması amacıyla izin veren ülkeler: Bu kategorideki ülkelerde yasalar genellikle sağlığın ciddi bir biçimde ya da kalıcı olarak zarar görmesini göz önüne alarak düşüğe izin vermektedir. Bu ülkelerin yasalarında ruhsal sağlığın korunması açıkça belirtilmemiştir, ancak yasalarda sağlık geniş anlamda kullanıldığından, yasalar bazı durumlarda ruh sağlığını da kapsayacak biçimde yorumlanabilmektedir.
3. İsteyerek düşüğe ruhsal sağlığın korunması amacıyla izin veren ülkeler: Bu kategorideki ülkelerde isteyerek düşüğe kadının yaşamının tehdit altında olması, bedensel sağlığının korunması ve ruhsal sağlığının korunması amacıyla izin verilmektedir. Yasalarda ruh sağlığının korunması açık olarak belirtilmiştir. Tecavüz sonrası düşük hizmetlerinden yararlanma ya da toplumsal veya ekonomik koşullar nedeniyle kadının gebelik süresince ruh sağlığının bozulması düşük için endikasyon olarak kabul edilebilir.
4. Toplumsal ve ekonomik nedenlerle isteyerek düşüğe izin verilmesi: Yukarıdaki kategorilere ek olarak, kadının gelir düzeyinin, yaşının, evlilik durumunun ve çocuk sayısının göz önüne alınarak isteyerek düşüğe izin verildiği ülkeler bu kategori kapsamına alınmıştır.
5. İsteyerek düşüğe bir nedene bağlı olmadan izin veren ülkeler: Son kategoride isteyerek düşüğe herhangi bir koşul aramadan izin veren ülkeler bulunmaktadır. Bu ülkelerin çoğunda kadınların düşük hizmetlerinden yararlanması için bir süre sınırlaması söz konusudur.
|
Tablo 9.4 Günümüzde Ülkelerin Düşük Yasalarının Özellikleri |
|||||
|
I. KATEGORİ: İsteyerek düşüğü bütünüyle yasaklayan veya kadının yaşamı tehlike altındaysa izin veren ülkeler (Kalın yazı karakteri ile belirtilen ülkelerde kadının yaşamının tehlike altında olması yasalarda açıkça belirtilmiştir) 72 ülke ve dünya nüfusunun % 26’sı. |
|||||
|
Afganistan Andorra Angola Antigua Bangladeş Batı Şeria ve Gazze Bhutan-AD Bir. Arap Em.-ABO/EO Brezilya-T Brunei Dominika Ad. Dominik Cum. |
El Salvador-x Endonezya Fildişi Sahili Filipinler Gabon Gine-Bissau Guetamala Haiti Honduras Irak İran İrlanda
|
Kenya Kiribati Kolombiya Kongo (Brazzaville) Kongo Dem. Cum. Laos Lesotho Libya-ABO Lübnan Madagaskar Malawi-EO Mali-T-E |
Malta Marshall Ad.-AD Mauritius Ad. Meksika–¸/T Mikronezya Mısır Monako Moritanya Myanmar Nijer Nijerya Nikaragua-ABO/EO
|
Orta Afrika Cum. Palau-AD Panama-ABO/T/ FA Papua Yeni Gine Paraguay San Marino Sao Tome Senegal Soloman Ad. Somoli Sri Lanka Sudan-T
|
Surinam Suriye-ABO/EO Swaziland Şili-x Tanzanya Togo Tonga Tuvalu Uganda Umman Venezuelya Yemen
|
|
II. KATEGORİ: İsteyerek düşüğe bedensel sağlığın korunması amacıyla izin veren ülkeler (I. Kategori özellikleri dahil) 35 ülke ve dünya nüfusunun % 10’u |
|||||
|
Arjantin-T1 Bahamalar Benin-T/E/F Bolivya-T/E Burkina Faso-T/E/F Burundi |
Cibuti Çad-T/E/F Ekvator Ekvator Ginesi-ABO/EO Eritre Etyopya |
Fas-EO Gine-T/E/F Grenada Kamerun-T Katar Komoro Ad. |
Kore Cum.-EO/T/E/F Kosta Rika Kuveyt-ABO/EO/F Liechtenstein Maldiv Ad.-EO Mozambik |
Pakistan Peru Polonya-ABO/T/E/F Rwanda Saint Lucia
|
Suudi Arabistan-ABO/EO Tayland-T Uruguay-T Ürdün Vanuatu Zimbabve |
|
III. KATEGORİ: İsteyerek düşüğe ruhsal sağlığın korunması amacıyla izin veren ülkeler (I. ve II. Kategori özellikleri dahil) 20 ülke ve dünya nüfusunun % 3’ü |
|||||
|
Botsvana-T/E/F Cezayir Gambiya Gana-T/E/F |
Hong Kong-T/E/F İspanya-T/F İsrail-T/E/F Jamaika-ABO |
Kuzey İrlanda Liberya-T/E/F Malezya Namibya-T/E/F |
Nauru Portekiz-ABO/T/F Saint Kitts ve Nevis |
Samoa Sierra Leone Şeyseller-T/E/F Triindad ve Tobago |
Yeni Zelanda-E/F |
|
IV. KATEGORİ: Toplumsal ve ekonomik nedenlerle isteyerek düşüğe izin verilmesi (I., II. ve III. Kategori özellikleri dahil) 14 ülke ve dünya nüfusunun % 21’i |
|||||
|
Avustralya-¯ Barbados-ABO/T/E/F
|
Belize-F Fiji Finlandiya-T/F
|
Hindistan-ABO/T/F İngiltere-F İzlanda-T/E/F |
Japonya-EO Kıbrıs-T/F Lüksemburg-ABO/T/F |
Saint Vincent ve Grenadines-T/E/F
|
Tayvan-ABO/EO/E/F Zambiya-F |
|
V. KATEGORİ: İsteyerek düşüğe bir nedene bağlı olmadan izin veren ülkeler (I., II., III. ve VI. Kategori özellikleri dahil) 54 ülke ve dünya nüfusunun % 40’ı |
|||||
|
ABD-T/¸/ABO Almanya-* Arnavutluk Avusturya-* Azerbaycan Bahreyn Belçika-* Beyaz Rusya Bosna-Hersek-ABO |
Bulgaristan Cape Verde Çek Cum.-ABO Çin-º/C Danimarka-ABO Ermenistan Eski Yugoslavya Estonya Fransa-* |
Guyana-† Güney Afrika Gürcistan Hırvatistan-ABO Hollanda-T İsveç İsviçre-** İtalya-ABO Kamboçya-* |
Kanada-º Kazakistan Kırgızistan Kore D. Halk C.- º Küba-ABO Latvia Litvanya Macaristan Makedonya-ABO |
Moldova Mongolya Nepal-C Norveç-ABO Özbekistan Romanya-* Rusya Fed. Singapur-*** Sırbistan-ABO |
Slovak Cum.-ABO Slovenya-ABO Tacikistan Tunus Türkiye-‡/ABO/EO/T Türkmenistan Ukrayna Vietnam-º Yunanistan-ABO |
|
Ülkeler hakkında not: Tabloda bağımsız devletler yanında nüfusu bir milyonu aşan, yarı bağımsız bölgeler ve özel statüye sahip alanlar dahil edilmiştir. Bu nedenle Hong Kong, Kuzey İrlanda, Porto Riko, Tayvan ve Batı Şeria ve Gazze tabloya dahildir. Gebelik süresi: Aksi belirtilmedikçe gebelik süresi 12 hafta olarak değerlendirilmelidir. Gebelik süresi klinik olarak genellikle son adetin ilk gününden başlayarak hesaplanır ve döllenmeden yaklaşık onbeş gün öncesine karşılık gelir. Bu nedenle yasalarda döllenmeden itibaren hesaplanan gebelik süreleri iki hafta artırılmıştır. r Gebelik süresi limiti 90 gün † Gebelik süresi limiti 8 hafta ‡ Gebelik süresi limiti 10 hafta * Gebelik süresi limiti 14 hafta ** Gebelik süresi limiti 18 hafta *** Gebelik süresi limiti 24 hafta T = Yasalar fetüsun anne karnı dışında yaşayabileceği dönemden önceki süre için limit getirmemiştir º = Yasalar gebelik süresi için bir limit getirmemiştir |
Ek sınırlamalar ve endikasyonlar: AD-Yasa Açık Değil T-Tecavüz sonucu gebeliklerde izin verilmekte T1-İsteyerek düşüğe sadece tecavüz sonucu akıl hastalığı söz konusuysa izin verilmekte x-son yıllarda yapılan değişikliklerle düşük yasağı istisnaları sınırlanmıştır ABO-Anne baba onayı gerekli EO-Eşin onayı gerekli E-Ensest sonucu gebeliklerde izin verilmekte ¸ = Eyaletlere göre değişmekte F-Fetal anomali C-Cinsiyet seçici düşüklere izin verilmez
Kaynak: The World’s Abortion Laws, June 2004. Center for Reproductive Rights. http://www.reproductiverights.org/tools/print_page.jsp, 10 Aralık 2005 tarihinde ulaşılmıştır |
||||
Yukarıdaki kategorilere ek olarak bazı ülkelerde tecavüz ve ensest sonucu oluşan gebeliklerin sonlandırılması veya fetal gelişim bozuklukları düşük yasalarının kapsamı altına alınmıştır. Ayrıca bazı ülkelerin yasalarında anne babanın veya eşin onay gereksinimi belirtilmiştir. Tabloda bu koşullar sembollerle belirtilmiş ve tablo altında bu semboller açıklanmıştır.
112. Düşük Yasalarının Değerlendirilmesi
60’lı yılların başından itibaren isteyerek düşük konusundaki yasal değişiklikler cezalandırma, sağlık yararının gözetilmesi ve insan hakları yaklaşımlarının karşılıklı etkileşimi çerçevesinde gerçekleşmiştir. İsteyerek düşük konusunda, yasaların istmediği davranışların ceza yasalarıyla engellenmesi girişimleri sürekliliğini kaybetmemiş olsa da bu eğilim eski hızını kaybetmiş görülmektedir. Halk sağlığı alanında isteyerek düşük konusunda uygulanan araştırmalar, bu alanda ceza yasalarının etkinliklerinin beklenenden az olduğunu ortaya koymuştur. Bugün pek çok ülkede kadınlar yaşamlarının tehlikede olduğu durumlar yanında, iyilik hallerinin (well-being) tehdit edildiği durumlarda da isteyerek düşüğe başvurulabilmekte ve sağlık fonları ve sağlık sigortaları giderek artan biçimde isteyerek düşük giderlerini karşılamaktadır. Kahire Nüfus ve Kalkınma Konferansı, Pekin Kadın Konferansı ve insan hakları komitelerinin etkisiyle bugün pek çok ülkede isteyerek düşük konusunda insan hakları yaklaşımı benimsenmiş olup, genelde kadınların insan hakları (human rights of women) ve özelde kadınların üreme kararı verebilme hakları (right of reproductive self-determination) tanınmaya başlanmıştır.
1995 yılında Pekin Eylem Platformu (Beijing Platform for Action – Beijing Platform), isteyerek düşük konusunda kadınları cezalandırılan kısıtlayıcı yasaların yeniden gözden geçirilmesi doğrultusunda, hükümetlere yapılan bir çağrı niteliği taşımaktadır. Kadın sağlığı ve isteyerek düşük yasaları arasında doğrudan bağlantı yapılarak; yasalar önündeki engellerin ortadan kaldırılmasının kadınların yaşamlarını kurtardığı, sağlık düzeylerinin gelişimine katkıda bulunduğu ve iyilik hallerine etki eden önemli kararlar vermede kadınların güçlerinin artmasına neden olduğu belirtilmiştir. Pekin Eylem Platformunun isteyerek düşük konusundaki yönlendirilmeleri bu anlamda dar kapsamlı olarak nitelendirilebilirse de 1960’lı yıllardan beri tüm dünyada süren isteyerek düşük yasalarının özgürleşme eğiliminin bir göstergesidir.
Bir ülkede isteyerek düşüğün güvenli biçimde uygulanması ve ulaşılabilir olması büyük ölçüde düşük yasalarının ve politikalarının niteliğine bağlıdır. Yasalar hazırlanırken kadınların insan haklarının korunması (kadınların üreme konusundaki özerklik, eşitlik ve sağlık hakları) temel alınmalı ve kadınlar düşük için gerekçelerinin ne olduğuna bakılmaksızın isteyerek düşük hizmetlerine ulaşabilmelidir. Yasaların en geniş biçimde olanak sağladığı ülkelerde bile yasalardan kaynaklanan düzenlemeler ile kadınların önünde isteyerek düşük hizmetlerinden yararlanmalarını sınırlayacak engeller oluşturulabilmektedir. Zorunlu danışmanlık ve bekleme süreleri, üçüncü kişilerden alınması gereken onay gereksinimi, yaş sınırlamaları, kaynak yoksunluğu, eğitimli sağlık personeli eksikliği, sağlık kuruluşlarının yetersizliği ve isteyerek düşük konusunda reklam yapma yasakları isteyerek düşük hizmetlerinden yeterince ve zamanında yararlanmak için kadınların önündeki en belirgin engellerdir. Söz konusu engeller, devletin kadınların yaşam hakkının korunması görevi ile çelişmektedir ve düşük hizmetlerini düzenleyen yasa ve yönetmeliklerde yer almamaları gerekir (50, 15, 62, 64).
Yönlendirici Danışmanlık
Almanya ve Hollanda gibi bazı ülkelerin yasalarında düşük uygulanmasından önce kadınların zorunlu olarak danışmanlık alması kuralı bulunmaktadır. Yasalarla zorunlu tutulan danışmalık çoğu kez yönlendirici nitelik kazanmaktadır. Her hastanın tıbbi uygulamalar öncesinde makul ölçülerde kalmak koşuluyla danışmanlık almaya hakkı vardır ancak isteyerek düşük öncesi kadını düşük yapmaktan vazgeçirmeyi amaçlayan ve olası komplikasyonları aşırı derece abartan danışmanlık, kadının üreme konusunda karar verme hakkını zedelemektedir. Ayrıca kadının yanlış yönlendirilmesi ile sonuçlanabilecek, düşük ve meme kanseri bağlantısı ya da fetus gelişimi ile ilgili kesin olmayan ve yanlı bilgiler, kadınların tıbbi uygulamalarda onam verme hakkını uygun biçimde kullanamaması ile sonuçlanabilmektedir (50, 15, 62, 64).
Bekleme Süreleri
İsteyerek düşük hizmeti alabilmek için öngörülen danışmanlık zorunluluğu, genellikle düşük için bir bekleme süresinin geçmesi koşulu ile birlikte uygulanmaktadır. Belçika ve Fransa örneklerinde olduğu gibi, isteyerek düşük öncesi danışmanlık verilen kadınların, kararlarını gözden geçirmeleri için belli bir süre geçmesi gerekmektedir. Bekleme süreleri kadınların karar vermelerini zorlaştırmakta ve isteyerek düşük hizmetlerine zamanında ulaşmalarını engellemektedir. Öncelikle bekleme sürelerinin varlığı, kadınların devletin müdahalesi olmadan kendileri hakkında karar veremeyecekleri görüşünün kabulü anlamına gelmektedir. Gebeliğin kesin olarak saptanmasının hemen olanaklı olmadığı koşullarda ise, bekleme süresi zorunluluğu nedeni ile kadınlar gebe olduklarını öğrendikten sonra isteyerek düşüğe başvuru için zamanları kalmamaktadır. Bazı ülkelerde ise kadınlar danışmanlık ve hizmet alabilmek için uzun mesafeler katetmek zorundadır. Kısıtlı bütçeleri ve zamanları olan, hatta kendi başlarına seyahat etme olanakları olmayan kadınlar için ikinci kez sağlık kuruluşuna gitme zorunluluğu hizmetlere ulaşamama anlamına gelmektedir (50, 15, 62, 64).
Onam ve Onay Gereksinimi
Aralarında ülkemizin de bulunduğu Japonya, Hindistan ve Norveç gibi bazı ülkelerde kadınlara isteyerek düşük uygulanabilmesi için eşlerinin ya da anne babalarının onaylarının alınması zorunludur. İngiltere ve İsrail gibi ülkelerde ise isteyerek düşük uygulaması için bir başka hekimin ya da hekimler grubunun onayına gereksinim vardır. Onam veya onay gereksinimi, kadınların üzerlerinde denetimi olan kişilerin kadın hakkında karar vererek, kadınların karar verme sürecini etkilediği gibi; kadınların isteyerek düşük için yetkin olmayan kimselere veya yerlere başvurmalarına da neden olmaktadır. Çoğu durumda isteyerek düşük için onaylarının alınması gereken sağlık personeli sıkıntısı mevcuttur ve isteyerek düşük uygulamasını gerçekleştirecek sağlık personeline ulaşım neredeyse olanaksızdır. Ayrıca isteyerek düşüğü zor bir idari işlem haline getirmek, isteyerek düşük uygulamasının damgalanması anlamına gelmekte ve sağlık personeli tarafından yapılmak istenmeyen bir işlem biçimini almaktadır (50, 15, 62, 64).
İsteyerek Düşük Uygulaması İçin Süre Kısıtlaması
İsteyerek düşüğe kadının isteği üzerine herhangi bir nedene bağlı olmaksızın izin sağlayan pek çok ülkede uygulamanın yapılabilmesi için süre koşulu mevcuttur. Bu süre Guyana’da olduğu gibi en az 8 hafta olabileceği gibi, Hollanda ve ABD uygulamalarında olduğu gibi fetusun rahim dışında yaşama yeteneği kazanmasından önceki dönemi kapsayacak kadar uzun bir süreyi de kapsayabilmektedir. İsteyerek düşük için süre kısıtlaması olan ülkelerin çoğunda bu süre geçtikten sonra annenin yaşamı tehlike altındaysa veya fetal bir anomali saptandığında isteyerek düşüğe izin veriliyor olsa da, genel olarak süre kısıtlamasının varlığı kadının seçim yapma hakkını kısıtlamakta ve kadının yaşamını tehlikeye atmaktadır (50, 15, 62, 64).
Gelişmekte olan ülkelerin pek çoğundaki dar gelirli kadınlar, gebe oldukları saptandıktan sonra isteyerek düşük hizmetini alabilmek için para bulmak ya da danışmanlık veya bekleme süresi gibi idari işlemleri tamamlamak zorunda kalmaktadır. Bu ülkelerde gebeliğin kesin olarak saptanmasının genellikle uzun süre aldığı göz önüne alındığında isteyerek düşük için izin verilen süre kadınların işlemlerini tamamlamasına yeterli olmamaktadır. Bu durumda kadınlar güvenli olmayan düşüğe başvurmaktadır. Yasalar kadınların gereksinimlerini karşılayacak biçimde oluşturulmalıdır (50, 15, 62, 64).
İnançlar Nedeniyle Kısıtlamalar
Bazı ülkelerde yasalar veya ulusal tıp etiği kuralları sağlık personelinin inançlarına aykırı bir uygulamayı yapması konusunda zorlanmayacağını kabul etmektedir. İsteyerek düşük yasal olsa bile, dinsel veya ahlaki nedenlerle isteyerek düşük uygulamasına karşı olan sağlık personeli, bu ülkelerde isteyerek düşük yapmayı reddedebilmektedir. Üreme sağlığı hizmetlerinde çalışan sağlık personeli genellikle inançlarını ileri sürerek isteyerek düşük ve sterilizasyon uygulamalarından kaçınmaktadırlar. İnanç gerekçesinin geniş kapsamlı ya da gereksiz koşullarda uygulanması, kadınların hizmetlere ulaşmasını engellemekte ve sağlık personelinin hastalarına karşı bakım yükümlülüğü ile çelişmektedir (50, 15, 62, 64).
İnançları nedeniyle isteyerek düşük hizmeti sunmayan sağlık personeli düşük sonrası sağlık hizmetlerini sunmaktan ve acil düşük uygulamalarından muaf tutulmamalıdır. Ayrıca inançları nedeniyle düşük hizmeti sunmayan sağlık personelinin, düşük hizmetleri için başvuran kişileri bu hizmetleri sunan bir merkeze sevk etme zorunlulukları olmalıdır. İnanç kısıtlamaları bireylere uygulanmalı, kurumların ve özellikle resmi sağlık kuruluşlarının bu gerekçe ile hizmet sunmaktan kaçınmaları önlenmelidir (50, 15, 62, 64).
Kısıtlı Mali Destek
İsteyerek düşük uygulamalarının geniş anlamda yasal olduğu ülkeler, uygulamaların maliyetinin karşılanmasında kısıtlamalar koyabilmektedir. Macaristan ve Çek Cumhuriyetinde tıbbi nedenlerle uygulanan düşükler kamu bütçesinden karşılanmakta, istek üzerine yapılan düşükler bütçe kapsamında düşünülmemektedir. Oysa düşük tıbbi bir işlemdir ve diğer tıbbi işlemlere uygulanan yönergeler bu işlemde de geçerli sayılmalıdır. Devletlerin kadınların düşük için başvuru nedenlerinden sadece bazılarını geçerli sayarak ücretini karşılaması, kadının seçim yapma hakkı ile bağdaşmamaktadır. Düşük nedeni olarak bazı gerekçelerin maliyetinin karşılanmaması bir anlamda bu gerekçelerin ahlaki açıdan haklı görülmediği anlamına gelebilmektedir (50, 15, 62, 64).
Sağlık Kuruluşu ve Personeli İle İlgili Kısıtlamalar
Pek çok ülkenin düşük yasası, uygulamaların belli koşullara sahip ortamlarda yapılmasını ve bu uygulamaları gerçekleştirecek personelin belli bir eğitim alması koşulunu getirmiştir. Örneğin Hindistan’da isteyerek düşük uygulamaları sadece resmi kurumlarda ya da onaylanmış kliniklerde yapılabilmektedir. Ancak pek çok ülkede sağlık sisteminin olanakları çok kısıtlıdır.
İsteyerek düşük uygulamaları için gerçekçi olmayan ve aşırı nitelikteki sağlık personeli ve sağlık kuruluşu kısıtlamaları, kadınların güvenli düşük hizmetlerine ulaşımının önünde engeldir. Manuel Vakum Aspirasyonu gibi yöntemlerin sağlık personeli olmayan kişilerce de güvenli biçimde uygulanabileceği gösterilmiştir (50, 15, 62, 64).
İsteyerek Düşük Konusunda Reklam Yasağı
113. Liberal düşük yasalarının geçerli olduğu pek çok ülkede uygulamaların nerede yapıldığının duyurulması konusunda yasaklar bulunmaktadır. Bu yasağın geçerli olmadığı ülkelerde ise yasalar genellikle reklamların kadınları hedef almasını yasaklamış ancak hekimlerin bu hizmeti vermekte olmalarını duyurmalarını kısıtlamamıştır. Kadınların güvenli ve yasal düşük hizmetlerine ulaşım hakkı, düşük hizmetleri konusunda bilgilendirilme haklarını da kapsar. İsteyerek düşük uygulamaları konusunda reklam yapma yasağı, kadınların gereksinim duyduğu bir sağlık hizmeti konusunda bilgilendirilmelerini ve aydınlatılmış bir seçim yapmalarını engelleyebilir. Ülkemizde uygulandığı biçimiyle, eğer bir ülkede sağlık uygulamaları konusunda genel olarak bir reklam yasağı söz konusuysa, sağlık yöneticilerinin başka yollardan isteyerek düşük hizmetleri sunan birimler konusunda kadınları bilgilendirilmeleri gerekmektedir (50, 15, 62, 64).
114. Türkiye’de Düşük Yasaları
Cumhuriyet döneminde Türkiye’de isteyerek düşük konusunda, ceza yasası kapsamı dışında ayrıntılı olarak ilk kez 1965 yılında 557 sayılı “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun” ile düzenlenmiştir. Bu yasa ile “Gebeliğin ana hayatını tehdit ettiği veya edeceği, rüşeymin[15] veya ceninin gelişmesini imkansız kılan veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyet teşkil edecek hallerde” gebeliğin sonlandırılması serbest hale getirilmiştir (19, 8).
115. 1965 yılındaki Nüfus Planlaması Hakkındaki Kanun, bir anlamda 1960 yıllarda tüm dünyaya dağılmakta olan isteyerek düşük yasalarının liberalleşmesi yönündeki dalgaların ilk kez ülkemize yansıması anlamını taşıdığı söylenebilir. Bu yasanın çıkartılmasından önceki dönemde isteyerek düşük, her ne nedenle ve biçimde başvuruluyor olursa olsun kesin olarak yasaklanmaktaydı ve yasaklamanın kaynağını 1926 tarihli Türk Ceza Kanunu ve bu kanunu destekleyen 1930 tarihli Umumi Hıfzısıhha Kanunu oluşturmaktaydı. 1965 tarihli yasa, 1983 yılında değişikliğe uğramış ve bu kez isteyerek düşük 10. haftanın sonuna kadar olan süre içinde kadının isteğine bağlı olarak yasal hale getirilmiştir. Her ne kadar 1965 tarihli yasa, isteyerek düşük konusunda Türkiye’de önemli bir değişikliğin göstergesi olarak kabul edilebilirse de yasa, tıbbi zorunluluklar ve öjenik nedenler dışında gebeliğin sona erdirilmemesi esasını muhafaza etmiş ve yasada gebeliğin sonlandırılmasına izin verilmesine karşın bunun yöntemleri gösterilmemiştir (19). Bu nedenle tez çalışmamız kapsamında, 1983 yılında Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’un yeniden gözden geçirilerek değiştirilmiş biçimi, dünyadaki liberal eğilimlerle uyumlu değişikliğin başlangıcı sayılmış, 1965 ile 1983 yılları arasındaki dönem bir geçiş dönemi olarak kabul edilmiştir.
Ülkemizdeki isteyerek düşük mevzuatını başlıca iki yasa oluşturmaktadır. Bunlardan bir tanesi, kapsamında isteyerek düşük hizmetlerinin de tanımlandığı 27 Mayıs 1983 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanan, 2827 sayılı “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun”dur. Bu Yasa, 10 Eylül 1983 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanan 507 sayılı “Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi, Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik”, 6 Ekim 1983 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanan 509 sayılı “Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliği” ve 18 Aralık 1983 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanan 510 sayılı “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” ile desteklenmektedir.
İsteyerek düşük mevzuatının ceza hukuku yönünden ele alındığı ikinci yasa “Türk Ceza Kanunu” dur. Osmanlı İmparatorluğu döneminde Fransız Ceza Kanunu’ndan uyarlanan 1858 tarihli Ceza Kanunu’ndan itibaren ceza yasalarımızda varolan isteyerek düşük ile ilgili suç maddeleri Cumhuriyet Döneminin 1926 yılında kabul edilen Türk Ceza Kanunu’nu ile devam etmiştir. 1926 tarihli Türk Ceza Kanunu’da 468 ile 471 maddeleri arasında düzenlenen isteyerek düşük suçları 1965 yılındaki 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile yapılan değişiklikler dahil olmak üzere dört kez değişikliğe uğramıştır. En son olarak 26 Eylül 2004 tarihinde Türk Ceza Kanunu bir kez daha bütünüyle yenilenmiş ve bu kez isteyerek düşük suçları yeni Kanunun 99 ve 100. maddelerinde son olarak tanımlanmıştır.
2827 Sayılı “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun”
Nüfus planlaması hakkında yürürlüğe konulan yasalar arasında en yeni tarihli ve en geniş kapsama sahip olan Yasa’nın ilk maddesinde belirlenmiş amacı, nüfus planlaması esaslarını, gebeliğin sona erdirilmesi ve sterilizasyon uygulamalarını, acil müdahale halleri ile gebeliği önleyici ilaç ve araçların temin, imal ve saptanmasına ilişkin konuları düzenlemektir. Kanun, 2. maddesinde nüfus planlamasının tanımını şu şekilde yapmaktadır: “Nüfus planlaması, fertlerin istedikleri sayıda ve istedikleri zaman çocuk sahibi olmaları demektir”. Aynı maddenin ikinci fıkrasının son cümlesinde ise, nüfus planlamasının gebeliği önleyici tedbirlerle sağlanacağı belirtilmektedir. Böylece Kanun’a göre nüfus planlaması, doğum kontrolu ve aile planlaması ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır (55).
İsteyerek düşük hizmetlerinin aile planlaması ile aynı yasa kapsamında değerlendirilmiş olması, ülkemizde ilk başlarda eleştirilere neden olmuş olsa da aile planlaması ve isteyerek düşük arasındaki bağlantı göz önüne alındığında iki konunun birlikte ele alınmasının isabetli olduğu sonucuna varılabilir (46). Daha sonraki dönemlerde ülkemizde yapılan araştırmalarda hastanelerde verilen gebelik sonlandırılması hizmetlerinde, düşük sonrası döneme yönelik gebelikten korunma konusunda yeterince hizmet ve danışmanlık verilmediği, ayrıca istenmeyen gebeliklerin büyük çoğunluğunun aile planlaması konusundaki hizmet açığından kaynaklandığı belirtilerek iki konunun bir arada ele alınmasının önemi belirtilmiştir (9).
1. İsteyerek Düşük Uygulanma Koşulları: Kanun’un isteyerek düşük konusundaki getirdiği en önemli yenilik, 5. maddede düzenlenen gebeliğin sona erdirilmesi konusundadır. Buna göre, gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar, annenin sağlığı açısından sakınca olmadığı taktirde, istek üzerine rahim tahliye edilir. Eğer gebelik süresi on haftayı aşmışsa, rahim tahliyesi ancak, gebeliğin annenin hayatını tehdit etmesi veya edecek olması veya doğacak çocuk ve onu takip edecek nesiller için ağır bir maluliyete neden olacaksa, doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile yapılır.
2. Süre: İstek üzerine gebeliğin sona erdirilmesine olanak sağlanması ülkemizde kadın sağlığı yönünden önemli bir aşamayı göstermesine karşın, genelde istek üzerine düşüğe izin verilen tüm ülkelerde olduğu gibi bir süre kısıtlamasının olması ve bu sürenin diğer ülkelere bakışla en kısa süre olarak saptanmış bulunması uygulamada bazı sorunlara neden olmaktadır. Genelde diğer ülkelerde 12 ve 14 hafta olan istek üzerine gebelik sonlandırma süresi ülkemiz için on hafta olarak saptanmıştır. Ülkemiz gibi temel sağlık hizmetlerinin yaygınlığının henüz istenen düzeyde olmadığı ülkemizde, gebeliğin kesin olarak saptanması çoğunlukla on haftalık sürenin bitimine çok yaklaşıldığında yapılabilmekte ve isteyerek düşük hizmetlerinin kısıtlılığı da göz önüne alındığında, pek çok kadın isteyerek düşük hizmetlerden yararlanamamaktadır. Bulut ve Toubia tarafından İstanbul’da iki hastanede isteyerek düşük hizmetlerinin işlerliği ve etkinliği üzerine yapılan bir araştırmada, toplam olguların dörtte birinin gebeliğinin 7 haftadan büyük olduğu saptanmıştır (9). Sağlık personelinin gebelik süresi ilerledikçe sonlandırma için istekli olmadıkları da göz önüne alındığında ülkemiz için on haftalık sürenin yetersiz olduğu sonucuna varılabilir. Ayrıca sağlık personelinin tıbbi bir gebelik süresi hesaplama yöntemini kullanıyor olması, izin verilen sürenin daha da kısalması anlamına gelmektedir. Gebelik süresi hekimler ve yardımcı sağlık personeli tarafından son adetin bitiminden itibaren hesaplanmaktadır ve bu süre döllenme anından yaklaşık iki hafta, implantasyondan ise en az üç hafta daha fazladır. Yasalarımızda gebeliğin başladığı anın saptanması ile ilgili belirgin bir tanımlama bulunmaması nedeniyle sağlık personeli, pratik olarak hesaplanması daha kolay olan tıbbi gebelik süresini, yasalardaki gebelik süresi olarak uygulamaktadır. Bu durumda bir bakıma sekiz haftalık bir gelişim süresi geçirmiş gebelikler on hafta olarak algılanmakta ve bu kadınların istek üzerine gebeliklerinin sonlanması gerçekleştirilememektedir.
3. Gebelik Sonlandırmak İçin Farklı Gerekçeler: Süresi on haftadan fazla olan gebeliklerin annenin yaşamını tehdit ettiği ya da fetal anomali gelişmesi olasılığı olduğu durumlarda sonlandırılması, isteyerek düşüğün güvenli olması doğrultusunda önemli bir adımdır ve kadınların gebelik komplikasyonları sonucu ölmelerini ya da istenmeyen gebeliklerin sağlıksız koşullarda sonlandırılmasını büyük ölçüde önleyebilir. Diğer yönden kadınların gebeliklerini sonlandırmaları için çok farklı gerekçelerinin olduğu bilinmektedir. Cinsel şiddet sonucu hamile kalma, çocuk sayısının ailenin ekonomik koşullarını aşırı derecede zorlayacak olması, anneliğe henüz hazır olunmayan ergenlik dönemleri, hamileliğin annenin ruhsal sağlığını bozma olasılığı ve evlilik dışı gelişen hamileliklerin toplumsal algılanma biçimlerinden kaynaklanan sorunlar, kadınların sıklıkla isteyerek düşüğe başvurma nedenidir. Güvenli olmayan, sağlıksız koşullarda yapılmaya çalışılan ve kadınların yaşamlarının sonlanmasıyla sonuçlanan isteyerek düşüklerin engellenmesi; büyük ölçüde isteyerek düşük için izin koşullarının, kadınların isteyerek düşük için başvuru nedenleriyle örtüşmesine bağlıdır. Ülkemizde cinsel şiddete uğrama isteyerek düşük için bir gerekçe olarak sıralanmamıştır. 2004 yılında yenilenen ve 2005 yılında yürürlüğe giren yeni Türk Ceza Yasası’nda bu konuda bir hüküm olmasına karşın Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’da herhangi bir değişikliğe gidilmemiştir.
4. On Haftadan Fazla Süreli Gebeliklerde Durum: Ülkemizde on haftadan sonraki gebeliklerde düşük uygulanması için sadece annenin yaşamının tehdit altında olması veya fetal anomali olasılığının varlığı koşullarının yasalarca kabul edilmesi, kadınların üreme haklarını istenen düzeyde kullanmalarına neden olmaktadır. Yasalarımız bu koşullar dışındaki gerekçeleri düşüğe başvuru nedeni olarak görmemektedir. Özellikle düşüğe başvuru konusunda en yaygın nedenler arasında sayılabilecek çok çocukluluk ve yoksulluk gibi gerekçelerin dışlanmış olması, kadınların yasadışı yollardan düşüğe başvurmasıyla sonuçlanabilmektedir. Ayrıca 2004 yılında gerçekleşen ceza kanunundaki değişikliğe kadar, tecavüz sonucu oluşan gebelikler isteyerek düşüğe başvuru için bir gerekçe olarak gösterilmemiştir. Son değişikliğin ceza kanunu kapsamında yapılması, tecavüz sonucu gebe kalan ve isteyerek düşük için başvuran kadınların sağlık kuruluşlarından hizmet almalarını zorlaştırmaktadır.
Kanun, derhal müdahale edilmediği taktirde hayatı ve hayati organlardan birisini tehdit eden halleri, “acil haller” olarak kabul etmiş ve bu hallerde durumu tespit eden yetkili hekimin, gerekli müdahaleyi yaparak rahmi tahliye etmesini öngörmüştür. Hekim, böyle bir durumda, müdahaleden önce veya bu mümkün olmazsa en geç yirmidört saat içinde kadının kimliği ile müdahaleyi ve gerekçesini illerde Sağlık Müdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabipliklerine[16] bildirmek zorundadır.
5. İsteyerek Düşük İçin Onay ve Onam: 2827 sayılı Kanun, gebeliğin sona erdirilmesi konusunda kimlerin onayına ve onamına geresinim olduğu konusunu, 6. maddesinde düzenlemiştir. Bu hükme göre, rahim tahliyesi için, gebe kadının onamına, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin onamına, vesayet altında bulunup da reşit veya mümeyyiz olmayan kişilerde reşit olmayan kişinin ve vasinin onayı ile sulh hakiminin onay vermesine gereksinim vardır. Ancak, akıl maluliyeti nedeniyle şuur serbestisine sahip olmayan gebe kadın hakkında rahim tahliyesi için onamı aranmaz. Veli veya sulh mahkemesinden onay alma zamana ihtiyaç gösterdiği ve derhal müdahale edilmediği zaman, hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde onay zorunlu değildir. Rahim tahliyesi ameliyatlarında onayların aranacağı belirtilen kişiler evli iseler, bunlar için, ayrıca eşin de onayı gereklidir.
a) Gebe Kadının Onamı: İsteyerek düşük uygulamalarında öncelikle Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’da “izin”, Türk Ceza Kanunu’nda ise “rıza olarak belirtildiği biçimiyle, gebe kadının “onamı” istenmektedir. Kadının serbest iradesi ile istemini belirtmesi ve serbest irade ile hareket ediyor olması önemlidir. Serbest iradeyi ortadan kaldıran nedenlerin varlığında verilen onamın (yasalardaki biçimiyle rıza ve iznin) bir değeri olmayacaktır (20).
Yasa maddesinde, kadının akıl maluliyeti nedeni ile şuur serbestisine sahip olmadığı durumlarda rızasının aranmayacağı belirtilmiştir. Bir rıza belirtse dahi, serbest irade unsuru mevcut olmadığından, bu rızayı geçerli saymak, yani kadının “onam” verdiğini söylemek mümkün değildir. Yasada hangi hallerde böyle bir kadının gebeliğinin sonlandırılabileceği açık değildir. Yasada 5. maddede belirtildiği biçimde gebeliğin “annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacak haller” de kadının “onamı” alınmadan gebeliğini sonlandırmak mümkün olabilir. Bu sebepler dışında “onam” vermesi mümkün olmayan, akıl hastası bir kadına isteyerek düşük uygulanması etik anlamda tartışmalı bir konudur ve yasalarımızda bu konuda herhangi bir düzenleme bulunmamaktadır. Yukarıdaki sınırlar içinde uygulanacak isteyerek düşük için kimin karar vereceği konusunda herhangi bir hüküm öngörülmemiştir. Eğer akıl hastası kadın vesayet altında ise sorun yoktur. Bu durumda vasinin rızası ile birlikte sulh yargıcının onayı aranacaktır. Ancak akıl hastası kadın vesayet altına alınmamış ise durum düzenlenmemiştir. Eğer hayat veya hayati organları tehdit eden durum aynı zamanda acil ise, 2827 sayılı Yasanın 5. maddesinin 3. fıkrasına göre, yetkili hekim derhal müdahale edebilecektir. Hayatı tehdit unsuruna rağmen acil durum yoksa ya da doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde ise önce kadının vesayet altına alınması ve ondan sonra vasi ve sulh yargıcının onayı ile uygulamanın yapılması gerekir (20).
b) Küçüklerde Küçüğün Onamı ile Velinin Onayı: Küçüklerin isteyerek düşük hizmetlerinden yararlanması öncelikle işleme kendisinin onam vermesi ve aynı zamanda bu onama velisi tarafından da onay verilmesine bağlıdır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ergenlerde erken yaş gebeliklerine ve bu gebeliklerin sonlandırılması işlemlerine rastlanmaktadır. İstemediği halde veya cinsel şiddet sonucu gebe kalmış olan bir ergen, gebeliğinin farkında olduğunda genellikle yasal süre olan on hafta geçmiş bulunmakta ya da ergen aile baskısı ve şiddet göreceği endişesiyle gebeliğini saklayabilmektedir. Tek başına isteyerek düşük için başvuran reşit olmayan kadınlar için veli izninin alınması zorunluluğu, ergen sağlığı yönünden olumsuz sonuçları olan bir düzenlemedir (52). Eski ve Yeni Türk Ceza Kanunu’nda “küçüğün rızası ile fakat velisinin izni olmadan çocuk düşürme suçu” diye bir unsur bulunmamaktadır. Bu nedenle reşit olmayan kişilere isteyerek düşük uygulayan yetkili hekimin çocuk düşürtme suçundan yargılanması söz konusu değildir. Bu hekimler aleyhine ancak 2827 sayılı Kanuna aykırı etmekten, özel hekimlik yapmakta olan bir hekim ise para cezası, memur olan bir hekime ise disiplin cezası verilebilir. Küçüklere uygulanan isteyerek düşüklerde kadının onamının alınmadığı durumlarda “rızasız çocuk düşürme” suçu söz konusudur.
c) Vasi ve Sulh Yargıcının Onayı: Vesayet altında olup da reşit veya mümeyyiz olmayan kişilerde, kişinin onamı ve vasinin onayı yanında, sulh yargıcının iznine de gereksinim vardır. Küçüklerde onam yanında, velinin onayı yeterli görülmüş iken, burada vasinin onayından ayrı olarak bir de yargıcın onayının aranmasının nedeni açık değildir. Eğer isteyerek düşük uygulaması için vesayet altındaki kişinin onamı yoksa, “rızasız çocuk düşürme suçu” söz konusudur. Vesayet altındaki kadının onamı mevcut olmakla birlikte, vasi ve sulh yargıcı onaylarından birinin veya her ikisinin de eksik olması halinde ise, eğer fail memur (resmi hastanede çalışan hekim) ise disiplin suçu işlemiş olacaktır. Fail memur değil (özel hekim) ise para cezası ile cezalandırılır.
d) Eşin İzni: 2827 sayılı Yasanın getirdiği bir diğer hüküm de, gebe kadının evli olmaması halinde rahmin tahliyesine eşinin de onay vermemesi konusudur. Öncelikle isteyerek düşük uygulamaları için kadının eşinin onayına gereksinim duyulması kadının kendi doğurganlığı ve üreme süreci üzerinde karar verme hakkını sınırlayan bir uygulama olarak değerlendirilebilir. Bu konudaki ülkemizdeki uygulama, “Kadına Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Konvansiyonu İzleme Komitesi” tarafından da eleştirilmekte ve uygulamaya son verilmesi istenmektedir (13).
Ülkemizdeki isteyerek düşük mevzuatındaki evli kadının hizmet almak için eşinden onay alması konusu literatürde de incelenmiş ve yasadan eşin onay bölümünün silinmesi önerilmiştir (22).
Evlilik durumunun isteyerek düşük uygulanacağı tarihte devam ediyor olması gerekir. İsteyerek düşüğün uygulanma tarihinde evli olmayan bir kadının, daha evvel evli olup olmadığının, boşanmış ise ne vakit boşandığının önemi yoktur. Yukarıda veli ve vasinin onaylarında, suç konusunda yazılanlar burada da geçerlidir.
e) Hekim Onayı: 2827 sayılı Yasaya dayanılarak çıkartılmış olan “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” ile gebelik süresi on haftayı aşan gebeliklerde isteyerek düşüğün uygulanması için iki hekimden onay alınması kuralı getirilmiştir. Ülke genelinde sağlık personelinin dağılımında hala yetersizlikler olan ülkemiz için, isteyerek düşük önünde kısıtlılık oluşturan diğer bir düzenleme niteliğindedir. Diğer yönden Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’da düşüğe başvurma nedeni olabilecek hastalıkların özellikleri “annenin hayatını tehdit ettiği veya edebileceği” olarak tanımlanmış ve bu hastalıklar söz konusu Tüzükte sıralanmıştır. Bu hastalıkların bazılarının günümüzdeki tedavi olanaklarının gelişmesi ile gebeliğe daha fazla izin verir hale geldikleri bilinmektedir. Bu durum ülkemizdeki düşük karşıtı grupların isteyerek düşüğe karşı çıkışlarında da sık olarak dile getirilmektedir. Öncelikle belirtilmesi gerekir ki bu hastalıkların kadının yaşamını tehdit ettiği veya edebileceği durumlarda yasalar kadının isteyerek düşüğe başvurmasını zorunlu görmemektedir. Ayrıca tedavi olanakları ne kadar gelişmiş olsa da olsun bu hizmetlere ulaşan kadın sayısı ülkemizde hala kısıtlı sayıda olduğu gibi bu tedavilerin her kadın için olumlu sonuç vereceğine ilişkin bir güvence de bulunmamaktadır. Bu anlamda yasaya uygun olarak tüzükte hastalıkların yer alma biçiminin korunması doğru kabul edilmelidir ve kadınların bu hastalıklardan birisine sahip olduklarında isteyerek düşüğe başvurabilmeleri, kadın sağlığını koruyan ve destekleyen bir yasal unsurdur. Ancak sıralanan hastalıkların varlığında isteyerek düşüğe, yasada bahsi geçen raporu hazırlayarak izin verecek uzmanların hazır bulunmasında veya onlara ulaşmada kadınların sorunlar yaşıyor olması muhtemeldir ve bu durum isteyerek düşük hizmetlerine ulaşma önünde kadınlar için bir engel oluşturmaktadır. Ayrıca listede sadece hastalıkların adları sıralanmış ve bu hastalıkların tehdit dereceleri belirtilmemiştir. Dolayısıyla düşüğe izin verecek uzman hekimlerin, hastalıkların varlığından ziyade bu hastalıkların şiddetini ve prognozunu göz önüne alarak rapor yazmaları olasıdır. Bir anlamda objektif kriterlerden ayrılma ve gelecek ile ilgili subjektif bir sonuç çıkarma anlamına gelen bu durum, isteyerek düşüğe yasal yollardan başvuran kadınlar önünde diğer bir engeldir.
f) Aydınlatılmış Onam İşlemleri: Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ve bu kanun kapsamında yapılacak isteyerek düşük uygulamalarında onay ve onam biçimlerini düzenleyen “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük”, hukukçularımız ve tıp etiği uzmanlarımız tarafından “özerklik ilkesi” açısından ayrıntılı olarak incelenmiş ve adı geçen tüzükteki “onam” işlemlerinin “özerklik ilkesi” bağlamında sorun olduğu saptanmıştır. Bu bölümde “Müdahaleden önce görevli doktorun tüm açıklamalarını dinledik. Rahim tahliyesine rıza ve iznimiz olmadan girişilmeyeceği, bu işlemin tıbbi sonuçları ve muhtemel komplikasyonları bize etraflıca anlatıldı. Bu konuda sorumlulukların bize ait bulunduğu bilincinde olduğumuzu, hiçbir şiddet, tehdit, telkin ya da mani ve manevi baskı altında olmaksızın rahim tahliyesini kabul ettiğimizi, gebeliğe son verme nedeniyle doğacak sonuçları gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı, sonucuna katlanacağımızı ve gebeliğe son verme işlemine rıza gösterdiğimizi beyan ederiz” denmektedir. Bu aydınlatılmış onam metninin öncelikle isteyerek düşük işlemi öncesinde kadın ve eşinin yapılacak işlem konusunda doğru kararı verebilmek için aydınlatılması amacı taşıdığı söylenebilir, ancak isteyerek düşük sonrası oluşacak komplikasyonlar nedeniyle her türlü sonuca katlanılma doğrultusunda bir onam biçiminin hukuk ve tıp etiği disiplinlerinde var olmadığı, ayrıca böyle bir onam metninin Avrupa Konseyi’nin Biyoetik Sözleşmesinin 24. maddesi ile çeliştiği saptanmıştır. Sözü edilen Sözleşme hastaların zarar görmeleri durumunda ilgili ülkenin yasal düzenlemeleri çerçevesinde tazminat talep etmek haklarını güvence altına almaktadır (25, 66, 16).
Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzüğün 13. maddesinde, kendisinden onay alınması gerekli kişilerden yazılı bir onay belgesi alınması öngörülmüştür ve onay belgesinin bir örneği tüzüğe eklenmiştir. Tüzüğün 15. maddesi sözü edilen onay belgesinin ne şekilde alınacağı ile ilgilidir. Buna göre kural, veli, vasi veya eşin gebe kadınla birlikte gelerek onay belgesini imzalamalarıdır. Ancak gelmemeleri halinde, yazılı ve imzalı bir onay belgesinin getirilmesi de yeterlidir. Bu durumda belgeyi getiren, imzanın sahibine ait olduğunun hukuki sorumluluğunu kabul ettiğine ilişkin bir belgeyi de imzalamak zorundadır. Genel olarak bu tür onay işlemlerinin, isteyerek düşük hizmetlerinden yararlanmayı kısıtlamasının yanı sıra, izin işlemlerinde kullanılan ifadelerin de ceza hukuku açısından bir anlam ve değerinin olmadığı bazı yazarlar tarafından bildirilmiştir (46).
6. Eğitimli Sağlık Personeli Gereksinimi: Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzüğün 3. Maddesi rahim tahliyesinin kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca yapılabileceğini belirtmekte; ayrıca, Bakanlıkça eğitilerek yeterlik belgesi almış pratisyen hekimlerin “menstrüel regülasyon” yöntemi ile rahim tahliyesini kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının denetim ve gözetiminde yapmalarına izin verilmektedir. Tüzüğün bu maddesinin isteyerek düşük hizmetlerinin yaygınlaştırılması amacıyla pratisyen hekimlerden de yararlanmak amacıyla hazırlanmış olduğu belirgindir, ancak pratisyen hekimlerin uzman hekimlerin denetim ve gözetiminde düşük uygulamalarını yapma zorunda olmalarının tüzüğün amacının gerçekleştirilmesini zorlaştırdığı söylenebilir. Bazı hekimlere bir kurs sonucu yeterlik belgesi verilerek yetki tanınmasının nedeni, merkezlerden uzak bölgelerde de kadınların isteyerek düşük hizmetlerine ulaşmalarını sağlamaktır. Oysa kadın hastalıkları ve doğum uzmanı bulunmayan bir yörede, yeterlik belgesi bulunan bir hekimin rahim tahliyesi yapmasına olanak tanınmamaktadır (46).
İsteyerek düşük hizmetlerinin sadece yeterlik eğitimi almış hekimler tarafından verilmesi konusu da tartışmalı bir konudur. Sağlık konusunda pek çok uygulamanın, örneğin sünnet uygulamalarının eğitimli yardımcı sağlık personeli tarafından yapılabilmesine karşın, yardımcı sağlık personelinin “menstrüel regülasyon” gibi basit bir işlem olarak tanımlanan uygulamayı yapmaları pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de uygun görülmemiştir. Ayrıca pratisyen hekimlerin isteyerek düşük uygulamalarını yapabilmeleri için kurs görme zorunluluğu, hizmetlerin yaygınlaştırılması konusunda engellere de neden olabilmektedir. AÇSAP kapsamında hizmet-içi eğitimler olarak uygulanan bu kurslardan yetişen hekim sayısı genellikle yetersiz kalmakta ve yetişmiş personelin de her zaman AÇSAP kapsamında çalıştırılmadığı bilinmektedir. Ülkemizde tıp eğitiminde hizmet-öncesi dönemde müfredata dahil olmayan isteyerek düşük eğitiminin yetersizliği, isteyerek düşük uygulamalarının yaygınlaşmasının önündeki belirgin engellerden bir tanesidir.
7. İsteyerek Düşük Hizmetlerinin Maliyetlerinin Karşılanması: İsteyerek düşük hizmetlerinin yaygınlaşması ve kadınların hizmetlere ulaşabilirliğinin artırılması bu hizmetlerin maliyetlerinin düzenli olarak karşılanabilir olmasıyla yakından ilişkilidir. Ana ve çocuk sağlığı kapsamında bir temel sağlık hizmeti olan aile planlaması ve isteyerek düşük hizmetlerinin yasal olarak vatandaşlara ücretsiz sunulması gerekmektedir. Bu bağlamda devletçe sunulan sosyal ve sağlık güvenceleri kapsamında isteyerek düşük hizmetleri ücretsiz yapılmakta veya az da olsa bir katkı payı alınmaktadır. Bu durum isteyerek düşük hizmetlerine ulaşma ve hizmetlerin elde edilebilirliği konusunda olumlu bir konumdur. Ancak ülkemizdeki gebelik sonlandırma işlemlerinin yaklaşık dörtte üçünün özel hekimlerce sonlandırıldığı hesaplanmaktadır (57). Bu durumu resmi tedavi kurumlarında verilen isteyerek düşük hizmetlerindeki yetersizliğin bir göstergesi olarak algılamak mümkündür. Diğer yönden aile planlaması hizmetleri ve bu hizmetlere bağlı olarak isteyerek düşük hizmetleri ülkemizde özel sağlık sigortaları kapsamına alınmamıştır ve istenmeyen gebelik riskleri özel sigorta şirketleri tarafından karşılanmamaktadır. Üreme sağlığı hizmetlerinin özel sağlık sigortaları tarafından da karşılanmasının zorunlu tutulması, kadın sağlığı açısından önemli bir ilerleme olacaktır.
8. İsteyerek Düşük Hizmetlerinin Duyurulması: İsteyerek düşük uygulamalarının yapıldığı yerlerin duyurulması, bu hizmetlerden yararlanacak kadınların sayısının artırılması ve güvenli olmayan düşüklerin önlenmesine yardımcı bir unsurdur. Her ne kadar 2827 sayılı “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun” ile gebeliği önleyici araç ve Her gereçlerin tanıtımı konusunda olumlu düzenlemeler yapılmış olsa da, isteyerek düşük hizmetlerinin büyük ölçüde özel muayenehanelerde yapılıyor olması, hizmetlerin tanıtımı konusunda bir yetersizliği de göstermektedir (57).
Ülkemizde Ceza Hukuku Yönünden İsteyerek Düşük
Türkiye’de isteyerek düşük kapsamına giren suçlar ve bu suçlar için öngörülen yaptırımlar Türk Ceza Kanunu’nda tanımlanmıştır. 1926 yılında yürürlüğe giren Türk Ceza Kanunu, son olarak 26 Eylül 2004 tarihinde değişikliğe uğramış, bu değişiklikle birlikte isteyerek düşükle ilgili maddeler günümüzdeki biçimlerini almışlardır. Son değişiklikteki isteyerek düşük ile ilgili maddeler 99 ve 100 numaralı maddelerdir. Bu tarihten önceki dönemde Türk Ceza Kanunu’nda isteyerek düşük konusunda yapılan en önemli düzenleme ise 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile gerçekleşmiştir. 1983 yılında yapılan bu değişiklik ile on haftanın sonuna kadar olan gebeliklerin istek üzerine yetkili kişiler tarafından sonlandırılması suç olmaktan çıkarılmıştır.
2827 sayılı Yasanın “Değiştirilen Kanun Hükümleri” başlığını taşıyan 9. maddesi ile, Türk Ceza Kanunu’nun İkinci Kitabı’nın, Dokuzuncu Babı’nın, Dördüncü Faslı’nın başlığı, “Çocuk Düşürme ve Düşürtme Cürümleri” olarak değiştirilmiş; yasanın 468. maddesinde önemli bir değişiklik yapılarak madde aşağıdaki gibi düzenlenmiştir:
“Gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının rızasıyla tıbbi nedenler olmadan çocuğunu düşürten kimseye iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası verilir. Çocuğunu düşürmeye razı olan kadına da aynı ceza verilir”.
2827 sayılı Yasa, ayrıca, çocuk düşürtme konusunda, “rahim tahliye etme yetkisi” kıstasını getirmiş ve bu yetkiye sahip olmayan kişilerin, gebelik süresi on haftadan az olan kadına rızasıyla düşük yaptırmasını cezalandırmıştır. Bunun yanında, gebe sanılan bir kadına çocuğunu düşürmek için bazı eylemlerde bulunan kişileri cezalandırmak için de Yasa, bu yetkinin bulunmaması koşulunu aramaktaydı.
2004 yılında değişikliğe uğradığı biçimiyle 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun günümüzdeki durumuna göre çocuk düşürme eylemlerine bakacak olursak:
1. Fasıl Başlığı: 2827 sayılı Yasa ile eski Ceza Kanunu’nda isteyerek düşük konusundaki maddelerin bulunduğu Fasıl başlığı “Çocuk Düşürme ve Düşürtme Cürümleri olarak değiştirilmiş bulunuyordu. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nda bu başlık korunmuş, kısırlaştırma konusundaki maddelerle birlikte başlık, “Çocuk Düşürtme, Düşürme veya Kısırlaştırma” olarak düzenlenmiştir.
2. Rızalı Çocuk Düşürmeler: 5237 sayılı Kanun’a göre, rızalı çocuk düşürmelerde suçun mevcut olup olmadığını saptamada ilk bakılacak nokta, gebeliğin 10 haftayı aşmış olup olmadığıdır:
a) Gebeliğin 10 Haftayı Aşmamış Olması: Rızalı düşürme ya da düşürtmelerin suç olmaması için gebeliğin 10 haftayı aşmamış olması gerekir. 10. hafta içindeki düşürme ve düşürtmeler de suç değildir. Çünkü Yasa gebeliğin 10 haftadan “az” olmasından değil “fazla” olmasından bahsetmektedir. 2827 sayılı Yasa ile yapılan değişikliklerde Yasa maddeleri içinde süre konusunda çelişkiler bulunmaktaydı ve bu çelişkiler klinik uygulamalara 10. hafta içinde isteyerek düşük için yapılan başvuruların reddi biçiminde yansımaktaydı. 2004 yılındaki düzenlemelerde 99. maddenin bir fıkrası hariç tümünde aynı terim kullanılmıştır.
i) Kadının Kendisinin Çocuğunu Düşürmesi: 10 haftadan fazla olmaması koşuluyla kadının kendisinin çocuğunu düşürmesi suç değildir. Kadının kullandığı aracın da önemi yoktur.
ii) Bir Başkasının Çocuğu Düşürtmesi: Çocuğu düşürten kişinin rahim tahliye yetkisine sahip olup olmaması önem kazanmaktadır. Rahim tahliye yetkisine sahip kişinin, gebeliğin 10 haftayı aşmamış olması ve kadının rızası ile çocuk düşürtmesi suç teşkil etmemektedir. Rahim tahliyesine yetkili kişiler “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” gereği kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarıdır. Ayrıca yeterlik belgesi almış pratisyen hekimler de “menstrüel regülasyon” yöntemi ile, ancak kadın hastalıkları ve doğum uzmanının denetim ve gözetiminde rahim tahliyesi yapmaya yetkilidirler. Tüzükte pratisyen hekimlerin rahim tahliyesini uzman hekimlerin “gözetim ve denetiminde” yapması kavramı hukuk yönünden sınırları ve anlamı açık bulunmamaktadır. Ayrıca sadece “menstrüel regülasyon” yöntemi ile isteyerek düşük uygulayabilecek biçimde yetiştirilmiş hekimin, uzman gözetimi olmadan işlemi yapamayacak olması kırsal kesimlerde uzman yetersizliği nedeniyle hizmetlerin aksamasına neden olabilmektedir. Yeterlik belgesi olmayan kişinin kadının rızası ile de olsa on haftadan fazla olmayan bir kadının çocuğunu düşürtmesi ise suçtur.
b) Gebeliğin 10 Haftayı Aşmış Olması: Bu taktirde suç söz konusudur:
i) 10 Haftanın Aşılmış Olması: Suçun oluşması için gebeliğin 10 haftayı aşmış olması gerekir ve bu durumun fail tarafından bilinmesi gerekir. Failin 10. haftanın aşıldığını bilmemesi halinde bu bir fiili hatadır ve fiili hata da kasdı ortadan kaldırır. Çocuk düşürme ve düşürtme suçu ise taksirli şekli mevcut olmayan kasıtlı suçlardan olduğundan, kast ortadan kalkınca suç da ortadan kalkar. Suçun ortadan kalkması gebeliğin 10. haftayı aşmadığı kanısı ile hareket eden ya da edenler hakkındadır. Buna karşın, gebeliğin 10. haftayı aştığını bilen kimse açısından suç söz konusu olacaktır.
ii) Kadının Kendisinin Çocuğunu Düşürmesi: Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi suç olarak tanımlanmıştır. Daha önceki Ceza Yasası metinlerinde on haftadan fazla gebeliğini kendi başına düşüren kadın için öngörülen ceza, kadının hekime başvurarak gebeliğini sonlandırdığı durumdan daha fazlaydı. Yani kadının sağlığının düşünerek bir hekime başvurması daha fazla ceza alması ile sonuçlanabiliyordu. Yeni Yasa ile bu durum düzeltilmiş ve cezalar eşitlenmiştir. İsteyerek düşük hizmetlerinin yetersizliği ve aile planlaması konusundaki karşılanmamış gereksinimler (unmet family planning needs) göz önüne alındığında, ölümü göze alarak, gebeliklerini sonlandırmak isteyen kadınlara, yasal sınırlar aşılmış dahi olsa ceza öngörmenin üreme hakları yönünden tartışmalı bir konu olduğu söylenebilir.
iii) Bir Başkasının Çocuğu Düşürtmesi: Gebeliği 10 haftayı aşmış bir kadının rızası ile rahmini tahliye edene Yasa ceza öngörmektedir. Bu kimse rahim tahliye yetkisine sahip bir kimse olabileceği gibi, bu yetkiye sahip olmayan kimse de olabilir. Yetkili kimse eğer tıbbi zorunlulukların varlığında işlemi yapıyorsa suç söz konusu değildir. Eğer bu fiili işleyen kişi rahim tahliye yetkisine sahip olmayan bir kimse ise cezası artırılacaktır.
3. Rızasız Çocuk Düşürmeler: Çocuk düşürtmede kadının rızası yok ise, bu taktirde, gebeliğin süresi ne olursa olsun, suç söz konusu olmaktadır. Yasada gebelik süresinin dikkate alınmamış olması önceki dönemlerdeki ceza Yasalarında da mevcuttur ve eleştirilere neden olmuştur. Özellikle yetkili kişiler tarafından uygulanan düşüklerde 10 haftayı aşmamış gebeliklerde yasaya tek aykırılık, kadının rızasının bulunmamasıdır. Eğer kadının rızası olsaydı suç teşkil etmeyecekti. Buna karşın, 10 haftayı aşan gebelikte, hem kadının rızasının bulunmaması hem de gebeliğin 10 haftayı aşmış olması nedeniyle yasaya iki kez aykırılık söz konusudur. Bu son şıkta kadının rızası olsaydı dahi yine suç söz konusu olacaktı. Bunun sonucu, bu durumda suçun ağırlığı ilk olasılığa oranla daha fazladır. Farklı ağırlıktaki fiillerin aynı ceza ile değil ağırlıklarına göre artan bir cezayla cezalandırılmasının daha doğru olacağı bazı yazarlar tarafından ileri sürülmüştür (46).
4. Tecavüz sonucu oluşan Gebelikler: 2004 yılında yapılan değişiklikle kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması halinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekmektedir. Ceza Yasası kapsamında da olsa tecavüz sonucu gebe kalan kadınların üreme haklarını kullanabilmelerine olanak sağlanması olumlu bir gelişme olarak değerlendirilebilir. Ancak tecavüz, 2827 sayılı Yasa ve ona bağlı Tüzükte gebelik sona erdirme endikasyonu olarak tanımlanmamıştır. Yasada düşük işlemini uygulayan yetkili kişi için ceza öngörülmemesine karşın, 2827 sayılı Yasaya uygun olarak hizmetlerin sunulduğu resmi kurumlarda kadınların başvurularının değerlendirilmesinde zorlukların yaşanması olasıdır. Ayrıca süre kısıtlamasının olması bazı vakalarda sorunlar oluşturabilecektir. Örneğin bazı insan ticareti (human trafficking) mağdurları kurtarıldıkları anda 20 haftalık gebelik süresini doldurmuş bulunmakta ve bu kadınların tecavüz sonucu oluşan gebeliklerini sonlandırma istekleri karşılanamamaktadır.
5. Sağlık Zararları ve Ölüm: Türk Ceza Kanunu’nun isteyerek düşük ile ilgili maddelerinde, söz konusu fiiller sonucu kadının ölmesi ya da beden veya ruh sağlığı açısından zarar görmesi cezayı artıran bir neden olarak öngörülmüştür. Benzer biçimde bu zararlara neden olanlar yetkisiz kimseler ise cezalar bir miktar daha artırılmaktadır.
116. Ülkemizde hekimler ve sağlık çalışanları tıbbi uygulamalarında hukuka aykırı bir davranışla hastaya zarar verdikleri taktirde, çeşitli hukuk dalları karşısında sorumlulukları söz konusu olur ve bu zararı tazmin etmekle yükümlüdürler (5). Sorumluluk, kaynağını hasta ile önceden yapılmış bir sözleşmeden veya bir haksız fiilden alır. Ülkemizde hekimlerin yasal sorumluluklarını düzenleyen herhangi bir özel yasanın olmaması, toplum gözünde ve devlet yönetiminde, sağlık hizmetlerinde tıbbi yanlış uygulamalar ile ilgili şikayetlerin artmaya başlaması üzerine bu konuda hukuki düzenlemelerin yapılmasının gereği; hem hekim hakları ve hem de hasta hakları açısından belirgin hale gelmiştir. Türkiye’de Hasta Hakları Yönetmeliği bu konuda iyi bir başlangıç olmuştur (52). Ancak Malpraktis ile ilgili uygulanabilir kurallar ortaya koyan, tıbbi ve idari açıdan sorumlulukları tanımlayan, malpraktis sigorta uygulaması getiren ve bunun koşullarını tanımlayan bir “Tıbbi Malpraktis Kanunu” yoktur (11).
117. Ülkemizde Büken ve arkadaşları tarafından yürütülen retrospektif bir araştırma ile Adli Tıp Kurumu tarafından incelemesi yapılan 2659 vaka değerlendirilmiş ve bu vakalar arasında malpraktis kanısı oluşan 636 vaka saptanmıştır. Malpraktis tanısı konan vakaların arasında kadın hastalıkları ve doğum vakalarının % 16,8’lik bir oranla en yüksek düzeyde olması, Türkiye’de üreme sağlığı hizmetleri alanında yaşanan sorunların ve bu alandaki hukuk yaptırımlarının güçlendirilmesi gereğinin göstergesidir (10).
118. Günümüzdeki değiştirilmiş biçimiyle Türk Ceza Yasasının isteyerek düşük ile ilgili maddelerinin, bir önceki dönemdeki teknik sorunların halledilmesi ve tecavüz sonucu oluşan gebeliklerin sonlandırılmasına olanak sağlaması dışında, üreme haklarının gerçekleştirilmesi yönünde bir yenilik getirmediğini söylemek mümkündür.
119.
120. SONUÇ
Tarih boyunca kadınlar istenmeyen gebeliklerini sonlandırmak amacıyla isteyerek düşüğe başvurmuş olsalar da; düşüğün yasa-dışı olma konumu geride bıraktığımız yüzyılın ikinci yarısından itibaren değişmeye başlamıştır. 1960’lardan başlayarak ülkeler yasalarındaki düşükle ilgili kısıtlamaları kaldırmaya başlamışlardır ve bu eğilim devam etmektedir. Günümüzde pek çok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede isteyerek düşük önündeki yasal engellerin kaldırılmış olmasına rağmen düşüğün yasal konumu hala ülkelere göre farklılıklar göstermektedir. Dünyada on kadından altısı (gelişmekte olan ülkelerdeki kadınların %55’i, gelişmiş ülkelerdeki kadınların %86’sı) isteyerek düşüğe yasal olarak izin verilen ülkelerde yaşamaktadır. Kadınların %25’i için yasal düşük yapma olanağı hiç yoktur ya da gebeliklerinin sonlandırılması için yaşamlarının ciddi tehdit altında olması gerekmektedir. Bu kadınların pek çoğu gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır.
Gelişmiş ülkelerde yaşayan kadınların yasal düşük hizmetlerine ulaşma olanakları gelişmekte olan ülkelerde yaşayan kadınlara bakışla daha fazla olmasına karşın her iki grubun düşük hızları birbirine çok yakındır ve paradoksal biçimde ülkelerin düşük yasalarının kısıtlayıcı olma düzeyi düşük hızını etkilememektedir. Örneğin Latin Amerika ülkelerinin pek çoğunda kısıtlayıcı yasalar egemendir ama bu ülkelerdeki düşük hızları yüksektir. Benzer biçimde Doğu Avrupa ve Batı Avrupa ülkelerinde benzer biçimde düşük yasaldır ancak bu bölgeler dünyanın en yüksek ve en düşük isteyerek düşük hızlarına sahiptir. Ülkelerin düşük hızlarını belirleyen etken bu nedenle yaslar değil kadınların istenmeyen gebeliklerle karşılaşma hızıdır.
İsteyerek düşük düzeyleri az çocuklu aile tercihleri olan, ancak gebelikten korunma yöntemlerinin kullanma oranlarının yüksek olmadığı ülkelerde daha yüksektir. Bu durum için en uygun örneği Doğu Avrupa ülkeleri oluşturmaktadır. Uzun bir süredir az çocuklu aile yapısının benimsendiği bu ülkelerde Sovyet dönemi ve sonrasında gebelikten korunma yöntemlerine ulaşım kısıtlı olduğu için isteyerek düşük bir aile planlaması yöntemi olarak kullanılmıştır. Yöntemlerin son yıllarda ulaşabilirliğinin sağlanması ardından bu ülkelerin bazılarında isteyerek düşük oranları %50 azalmıştır. Bu durumun tam tersi olarak aile planlaması hizmetlerinin etkin ve nitelikli olarak sunulduğu Hollanda gibi ülkelerde isteyerek düşük hızları çok düşüktür.
İsteyerek düşüğün yasal olarak uygulandığı ülkelerde genellikle işlem sağlık koşullarına uygun olarak yapılmaktadır. İsteyerek düşük yasalarının kısıtlayıcı olduğu ülkelerde ise düşük, gizli olarak ve genellikle sağlık koşullarının yetersiz olduğu koşullarda yapılmaktadır. Dünyada her yıl yaklaşık 80.000 kadın güvenli olmayan koşullarda yapılan düşükler nedeniyle yaşamını yitirmektedir ve bu ölümlerin pek çoğu yasaların isteyerek düşüğe izin vermediği, gebelikten korunma yöntem sunumunun ve isteyerek düşük hizmetlerinin yetersiz olduğu gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.
Doğurganlık tercihlerinin değişimine bağlı olarak toplam doğurganlık hızının azaldığı ülkelerde gebelikten korunma yöntemlerinin sunumu, artan doğurganlığı sınırlama gereksinimi karşılayamıyorsa isteyerek düşüğe başvuru artmaktadır. Bu artış isteyerek düşük hizmetlerinin sunumu ile karşılanamıyorsa ya da yasalarla düşüğe başvuru sınırlandırılmış konumdaysa kadınlar güvenli olmayan biçimde düşük yapmaya çalışmaktadır. Bu nedenle, demografik geçiş aşamasındaki ülkelerde toplam doğurganlığın azalmasına yönelik talebin, gebelikten korunma yöntem hizmetlerinin yaygın ve nitelikli sunumu ile karşılanması gerekmektedir ve isteyerek düşüklerin önlenmesinde ilk basamak aile planlaması hizmetlerinin yaygınlaşması ve kolay ulaşılabilir olmasıdır.
İsteyerek düşük uygulamaları sonucu anne ölümleri ve sakatlıklarının nedeni, düşüklerin eğitimli sağlık personeli tarafından uygulanmaması, sağlıksız ortamlarda yapılması, özetle düşük hizmetlerinin yetersiz olması veya bu yetersizlik nedeniyle kadınların sağlık sistemi dışında düşük yapmaya çalışmalarıdır. Diğer yönden bir ülkedeki düşük konusundaki yasal düzenlemeler düşük hizmetlerinin sunum biçimini doğrudan etkilemektedir. Kısıtlayıcı yasaların geçerli olduğu ülkelerde düşük uygulamaları ya yasal denetimden uzak ve genellikle koşulları elverişsiz sağlık kuruluşlarında veya sağlık sistemi dışında eğitimsiz kişiler tarafından yapılmaktadır. Ayrıca kısıtlayıcı yasaların uygulamada olduğu ülkelerde isteyerek düşük hizmetlerinin sunumu için kaynak ayrılması söz konusu olmamaktadır. Ancak kısıtlayıcı yasalar anne ölümlerinin tek nedeni konumunda değildir. Yasaların olabilecek en geniş biçimiyle isteyerek düşük uygulamalarına olanak sağladığı azgelişmiş ülkelerde düşük hizmetlerinin yokluğu ya da sınırlı olması nedeniyle anne ölümlerinin yüksek olduğu bilinmektedir. Ayrıca düşük yasalarının kısıtlayıcı olduğu pek çok ülkede yasadışı, ancak sağlıklı koşullarda çalışmakta olan düşük kliniklerinde gelir düzeyi yüksek kesimler güvenli biçimde düşük hizmeti alabilmektedir. İsteyerek düşüğe başvurmanın önündeki yasal engellerin kaldırılması, güvenli olmayan düşüklere bağlı ölümlerin azaltılmasının ilk adımıdır, ancak üreme sağlığı hizmetleriyle desteklenmeyen yasal düzenlemeler, isteyerek düşüğe başvuruları ve anne ölümlerini azaltmamaktadır. İsteyerek düşük konusundaki yasaları kısıtlayıcı olmayan ülkelerde çoğunlukla güvenli olmayan düşük sıklığı düşüktür ve buna bağlı olarak anne ölümleri en az düzeydedir.
Anne ölümlerinin azaltılması için nitelikli aile planlaması hizmetlerinin yaygınlaştırılarak istenmeyen gebeliklerin en az düzeye indirilmesi ve buna bağlı olarak isteyerek düşüğe başvuruların azaltılması, yasal kriterlere uyan her kadının isteyerek düşük hizmetlerine ulaşımının sağlanması; isteyerek düşük konusunda yoksullar, ergenler, mülteciler, HIV/AIDS’le yaşayanlar ve cinsel şiddet kurbanları dahil her gruptan kadının özgün gereksinimlerinin karşılanması hedef olmalıdır. Diğer yönden isteyerek düşüğün yasal olduğu ülkelerin pek çoğunda yasaların kadınların düşük hizmetlerine ulaşmalarını zorlayan engeller bulunmaktadır. Bu ülkelerin yasaları ilk bakışta düşüğe izin veriyor gibi görünse de uygulamada kadınların önlerine çıkartılan pek çok engel nedeniyle düşük hizmetlerinden yararlanamadıkları ve tıpkı düşüğün yasak olduğu ülkelerdeki kadınlar gibi güvenli olmayan yollardan gebeliklerini sonlandırdıkları bilinmektedir.
Türkiye’de düşük yasalarının Cumhuriyetin kurulduğu yıllardan itibaren gelişim aşamaları incelendiğinde, isteyerek düşüğün yasak olduğu bir dönemden, gebeliğin ilk on haftası içinde istemli düşüğün serbest olduğu aşamaya kadar üç dönemi ayırt etmek mümkündür.
İsteyerek düşüğün yasak olduğu dönemde düşük ceza yasası kapsamında değerlendirilmiş, 1926 tarihli Türk Ceza Kanunu ceza sorumluluğunu düzenleyen temel yasa olmuştur. 1926 tarihli Türk Ceza Kanunu’nun önemli bir özelliği yasada “cenin” karşılığı olarak “çocuk” teriminin kullanılmış olmasıdır. Ceza Kanunu’nun sistematiği bakımından “çocuk” terimi sağ doğmuş ve henüz 18 yaşını doldurmamış kimse olmasına karşın düşükle ilgili maddelerde “cenin” karşılığı olarak “çocuk” terimi yeğlenmiştir. Cenin niteliğinin ne zaman kazanılıp ne zaman sona ereceği konusunda söz konusu yasada herhangi bir açıklık olmaması nedeniyle ceninin yasal konumunun saptanması işi doktrine ve içtihada bırakılmış ancak maddelerin uygulamalarının az olması nedeniyle bu konuda bir içtihat oluşmamıştır. Bu süre içinde yılda yaklaşık 500.000 isteyerek düşük vakasının söz konusu olduğunun bazı yazarlar tarafından bildirilmesine karşın, bu vakaların çok azının ceza davası konusu haline gelmesi ülkemizde isteyerek düşük konusunda resmi kurumlardan ve toplumdan bir muhalefetin olmadığının göstergesi olarak değerlendirilebilir.
Türkiye’de 1950’lerden sonra hızlı nüfus artışının beraberinde getirdiği toplumsal sorunlar nedeniyle artış yanlısı nüfus politikaları terk edilmiş ve 1965 yılında Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile aile planlaması hizmetlerinin kullanımına izin verilmiş ve bu konudaki hizmetler düzenlenmiştir. 1983 yılında Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’un yeniden gözden geçirilerek değiştirilmesi ve isteyerek düşüğün gebeliğin ilk on haftası içinde sonlandırılmasına izin verilmesi, dünyadaki liberal eğilimlerle uyumlu değişikliğin başlangıcıdır. 1965 ile 1983 yılları arasındaki dönem bir geçiş dönemi olarak kabul edilebilir. 1983 yılında çıkartılan yasa ile güvenli olmayan düşüklerin önlenmesi yolunda ülkemizde bir ilerleme kaydedilmiş olmasına karşın yasanın ve uygulamanın ülkemizdeki üreme sağlığı düzeyinin geliştirmesi çalışmalarını daha fazla güçlendirmesi için olumsuz özelliklerinin düzeltilmesi gereklidir.
İstek üzerine gebeliğin sona erdirilmesine olanak sağlanması ülkemizde kadın sağlığı yönünden önemli bir aşamayı göstermesine karşın, genelde istek üzerine düşüğe izin verilen tüm ülkelerde olduğu gibi bir süre kısıtlamasının olması ve bu sürenin diğer ülkelere bakışla en kısa süre olarak saptanmış bulunması uygulamada bazı sorunlara neden olmaktadır. Genelde diğer ülkelerde 12 ve 14 hafta olan istek üzerine gebelik sonlandırma süresi ülkemiz için on hafta olarak saptanmıştır.
Ülkemizde cinsel şiddete uğrama isteyerek düşük için bir gerekçe olarak sıralanmamıştır. 2004 yılında yenilenen ve 2005 yılında yürürlüğe giren yeni Türk Ceza Yasası’nda bu konuda bir hüküm olmasına karşın Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’da herhangi bir değişikliğe gidilmemiştir.
Tek başına isteyerek düşük için başvuran reşit olmayan kadınlar için veli onayının alınması zorunluluğu, ergen sağlığı yönünden olumsuz sonuçları olan bir düzenlemedir. Eski ve Yeni Türk Ceza Kanunu’nda “küçüğün rızası ile fakat velisinin izni olmadan çocuk düşürme suçu” diye bir unsur bulunmamaktadır. Bu nedenle reşit olmayan kişilere isteyerek düşük uygulayan yetkili hekimin çocuk düşürtme suçundan yargılanması söz konusu değildir.
2827 sayılı Yasanın getirdiği bir diğer hüküm de, gebe kadının evli olmaması halinde rahmin tahliyesine eşinin de onay vermesi konusudur. Öncelikle isteyerek düşük uygulamaları için kadının eşinin onayına gereksinim duyulması, kadının kendi doğurganlığı ve üreme süreci üzerinde karar verme hakkını sınırlayan bir uygulama olarak değerlendirilebilir. Bu konudaki ülkemizdeki uygulama, “Kadına Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Konvansiyonu İzleme Komitesi” tarafından da eleştirilmekte ve uygulamaya son verilmesi istenmektedir
Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ve bu kanun kapsamında yapılacak isteyerek düşük uygulamalarında onay ve onam biçimlerini düzenleyen “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük”, hukukçularımız ve tıp etiği uzmanlarımız tarafından “özerklik ilkesi” açısından ayrıntılı olarak incelenmiş ve adı geçen tüzükteki “onam” işlemlerinin “özerklik ilkesi” bağlamında sorun olduğu saptanmıştır. Bu bölümde “Müdahaleden önce görevli doktorun tüm açıklamalarını dinledik. Rahim tahliyesine rıza ve iznimiz olmadan girişilmeyeceği, bu işlemin tıbbi sonuçları ve muhtemel komplikasyonları bize etraflıca anlatıldı. Bu konuda sorumlulukların bize ait bulunduğu bilincinde olduğumuzu, hiçbir şiddet, tehdit, telkin ya da mani ve manevi baskı altında olmaksızın rahim tahliyesini kabul ettiğimizi, gebeliğe son verme nedeniyle doğacak sonuçları gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı, sonucuna katlanacağımızı ve gebeliğe son verme işlemine rıza gösterdiğimizi beyan ederiz” denmektedir. Bu aydınlatılmış onam metninin öncelikle isteyerek düşük işlemi öncesinde kadın ve eşinin yapılacak işlem konusunda doğru kararı verebilmek için aydınlatılması amacı taşıdığı söylenebilir, ancak isteyerek düşük sonrası oluşacak komplikasyonlar nedeniyle her türlü sonuca katlanılma doğrultusunda bir onam biçiminin hukuk ve tıp etiği disiplinlerinde var olmadığı, ayrıca böyle bir onam metninin Avrupa Konseyi’nin Biyoetik Sözleşmesinin 24. maddesi ile çeliştiği saptanmıştır. Sözü edilen Sözleşme hastaların zarar görmeleri durumunda ilgili ülkenin yasal düzenlemeleri çerçevesinde tazminat talep etmek haklarını güvence altına almaktadır.
Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzüğün 13. maddesinde, kendisinden onay alınması gerekli kişilerden yazılı bir onay belgesi alınması öngörülmüştür ve onay belgesinin bir örneği tüzüğe eklenmiştir. Tüzüğün 15. maddesi de sözü edilen onay belgesinin ne şekilde alınacağı ile ilgilidir. Buna göre kural, veli, vasi veya eşin gebe kadınla birlikte gelerek onay belgesini imzalamalarıdır. Ancak gelmemeleri halinde, yazılı ve imzalı bir onay belgesinin getirilmesi de yeterlidir. Bu durumda belgeyi getiren, imzanın sahibine ait olduğunun hukuki sorumluluğunu kabul ettiğine ilişkin bir belgeyi de imzalamak zorundadır. Genel olarak bu tür onay işlemlerinin isteyerek düşük hizmetlerinden yararlanmayı kısıtlamasının yanı sıra onay işlemlerinde kullanılan ifadelerin de ceza hukuku açısından bir anlam ve değerinin olmadığı genelde kabul görmektedir.
Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzüğün 3. Maddesi rahim tahliyesinin kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca yapılabileceğini belirtmekte; ayrıca, Bakanlıkça eğitilerek yeterlik belgesi almış pratisyen hekimlerin “menstrüel regülasyon” yöntemi ile rahim tahliyesini kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının denetim ve gözetiminde yapmalarına izin verilmektedir. Tüzüğün bu maddesinin isteyerek düşük hizmetlerinin yaygınlaştırılması amacıyla pratisyen hekimlerden de yararlanmak amacıyla hazırlanmış olduğu belirgindir, ancak pratisyen hekimlerin uzman hekimlerin denetim ve gözetiminde düşük uygulamalarını yapma zorunda olmalarının tüzüğün amacının gerçekleştirilmesini zorlaştırdığı söylenebilir. Bazı hekimlere bir kurs sonucu yeterlik belgesi verilerek yetki tanınmasının nedeni, merkezlerden uzak bölgelerde de kadınların isteyerek düşük hizmetlerine ulaşmalarını sağlamaktır. Oysa kadın hastalıkları ve doğum uzmanı bulunmayan bir yörede, yeterlik belgesi bulunan bir hekimin rahim tahliyesi yapmasına olanak tanınmamaktadır.
İsteyerek düşük hizmetlerinin sadece yeterlik eğitimi almış hekimler tarafından verilmesi konusu da tartışmalı bir konudur. Sağlık konusunda pek çok uygulamanın, örneğin sünnet uygulamalarının eğitimli yardımcı sağlık personeli tarafından yapılabilmesine karşın, yardımcı sağlık personelinin “menstrüel regülasyon” gibi basit bir işlem olarak tanımlanan uygulamayı yapmaları pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de uygun görülmemiştir. Ayrıca pratisyen hekimlerin isteyerek düşük uygulamaları yapabilmeleri için kurs görme zorunluluğu hizmetlerin yaygınlaştırılması konusunda engellere de neden olabilmektedir. AÇSAP kapsamında hizmet-içi eğitimler olarak uygulanan bu kurslardan yetişen hekim sayısı genellikle yetersiz kalmakta ve yetişmiş personelin de her zaman AÇSAP kapsamında çalıştırılmadığı bilinmektedir. Ülkemizde tıp eğitiminde hizmet-öncesi dönemde müfredata dahil olmayan isteyerek düşük eğitiminin yetersizliği, isteyerek düşük uygulamalarının yaygınlaşmasının önündeki belirgin engellerden bir tanesidir.
1983 yılında isteyerek düşüğün yasalaşması ülkemizde üreme ve cinsel sağlık haklarının gerçekleşmesi yönünde olumlu ve ilerici bir adımdır ancak bu adım aile planlaması hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve isteyerek düşük hizmetlerinin nitelik ve ulaşılabilirlik yönünden güçlendirilmesi ile desteklenmelidir.
1. Althusser L.: Lenin and philosophy and other essays. Monthly Review Press, London, 1971.[1]
2. Areen J.: Limiting procreation. Ed: Veatch R.M.: Medical Ethics. Second edition, s. 103-133, Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts, 1997.[2]
3. Aristoteles: Nikomakhos’a Etik. s. 112, Ayraç Yayınları, Ankara, 1997.[3]
4. Bauman Z.: Modernlik ve Müphemlik. s. 24, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 2003.[4]
5. Belgesay M.R.: Tıbbi Mesuliyet. İstanbul Üniversitesi Yayınları Hukuk Fakültesi, İstanbul, 1953.[5]
6. Berer M.: Medical Abortion. Issues of Choice and Acceptability. 13:26:25-34, 2005.[6]
7. Billington R.: Felsefeyi Yaşamak. s.51-53, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1997.[7]
8. Bulut A.: Çubuk Merkez Sağlık Ocağı Bölgesinde Düşüklerin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Toplum Hekimliği Enstitüsü, Uzmanlık Tezi, Ankara, 1979 (Danışman: Prof. Dr. N. Fişek).[8]
9. Bulut A., Toubia N.: Hastanelerde Gebelik Sonlandırma Hizmetlerinin İşlerliği ve Etkinliği. İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü, İstanbul, 1994.[9]
10. Büken E., Büken N.Ö., Büken B.: Obstetric and gynecologic malpractice in Turkey: incidence, impact, causes and prevention. Journal of Clinical Forensic Medicine, 11:233-247, 2004.[10]
11. Büken N.Ö., Büken E.: Tıbbi malpraktis konusunda tartışmalar. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği Hukuku Tarihi Dergisi, 11:2:140-147, 2003.[11]
12. Caldwell J.C.: “Population policies: changes in attitude and culture”. Ed: Reich W.T., Encyclopedia of Bioethics. s. 2004-2048, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.[12]
13. Committee on the Elimination of Discrimination against Women: Pre-session Working Group for the Thirty-second Session, 10-28 January 2005, List of issues and Questions with Regard to the Consideration of Periodic Reports, Turkey. CEDAW/PSWG/2005/I/CRP.1/Add.8[13]
14. Cook R.J., Dickens B.M.: Human rights dynamics of abortion law reform. Human Rights Quarterly, The Johns Hopkins University Press, 25:1-59, 2005.[14]
15. Cook R.J., Dickens B.M., Fathalla M.: Reproductive Health and Human Rights, Integrating Medicine, Ethics and Law. Clarendon Press, Oxford University Press, 2003.[15]
16. Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine, Article 24. Council of Europe. [16]
17. Crane B.B.: The transnational politics of abortion. Population and Development Review. 20 (Supp.), 1994.[17]
18. Çokar M.: İsteyerek Düşüğün Etik Boyutu. Basılmamış Seminer Notları, Marmara Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Deontoloji Anabilim Dalı, 2002-2003 Ders Yılı, Doktora Eğitim Programı, 2003.[18]
19. Dönmezer S.: Kişilere ve Mala Karşı Cürümler. Sulhi Garan Matbaası, İstanbul, 1977.[19]
20. Duran S., Sert G., Görkey Ş.: Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesine İlişkin Tüzük’ün aydınlatılmış onam ile ilgili hükümlerinin tıp etiği ve tıp hukuku açısından değerlendirilmesi. Bildiri özetleri, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, IV. Lokman Hekim Tıp Tarihi ve Folklorik Tıp Günleri, s. 38, Manisa – Bergama, 10 -13 Mayıs, 2005.[20]
21. Dworkin R.: Life’s Dominion. s. 29, Alfred A. Knopf, New York, 1993.[21]
22. Erez S.: Kürtaj ile ilgili etik sorunlar. Yayına hazırlayan: Terzioğlu A., Tıbbi Deontoloji ve Biyomedikal Etik’in Ana Hatları. s. 213-217, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, 1998.[22]
23. Foucault M.: Kelimeler ve Şeyler. İmge Yayınevi, Ankara, 1994.[23]
24. Goldman L.: İnsan Bilimleri ve Felsefe. s. 18, Kavram Yayınları, İstanbul, 1977.[24]
25. Görkey Ş.: Gebeliğin sonlandırılmasında karşılaşılan etik sorunlar. Ed: Hatemi H., Doğan H., Medikal Etik (doğum, ölüm süreçleri ve yaşamın anlamı). s. 80-81, Yüce Yayım, 2001.[25]
26. Grobstein C.: “Fetus: human development from fertilization to birth”. Ed: Reich W.T., Encyclopedia of Bioethics. s. 847-851, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.[26]
27. Gürgüç C.A.: Doğum Bilgisi. s. 282, A.Ü. Tıp Fakültesi Yayınları, Ankara, 1978.[27]
28. Gürsoy A.: Abortion in Turkey: a matter of state, family or individual decision. Soc. Sci. Med., 42:4:531-542, 1996.[28]
29. Hale E.M.: A Systemic Treatise on Abortion. s. 313, Church, Goodman and Donnelley Printers, Chicago, 1866.[29]
30. Harris J.: Hayatın Değeri. Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1998.[30]
31. Hatcher R.A.: Kontraseptif Yöntemler, Uluslararası Basım. İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı, Ankara, 1990.[31]
32. Illich I.: Gender. Ayraç Yayınevi, Ankara, 1996.[32]
33. Jecker N.S.: Conceiving a child to save a child: reproductive and filial ethics. The Journal of Clinical Ethics, 2:99, 1990.[33]
34. Kadına Yönelik Uluslararası Sözleşme ve Kararlar. Devlet Bakanlığı, Kadın ve Sosyal Hizmetler Müsteşarlığı, Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Ankara, 1993.[34]
35. Kant I.: Ahlak Metafiziğinin Temellendirilmesi. s. 45, Türkiye Felsefe Kurumu, Ankara, 1995.[35]
36. Kant I.: Seçilmiş Yazılar. s. 211, Remzi Kitabevi, İstanbul 1984.[36]
37. Macklin R.: “Abortion: Contemporary Ethical Perspectives”. Ed: Reich W.T., Encyclopedia of Bioethics. Vol. 1, s. 6-16, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.[37]
38. Mahowald M.B.: “Person”. Ed: Reich W.T., Encyclopedia of Bioethics. s. 1934-1941, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.[38]
39. Mason J.K., McCall Smith R.A., Laurie G.T.: Law and Medical Ethics. Fifth edition, s. 113-147, Butterworths, Londra, 1999.[39]
40. Mead M.: Preface in “Population: Dynamics, Ethics and Policy”. American Association for the Advancement of Science, Washington, 1975.[40]
41. Nelson J.B.: “Abortion. Protestant Perspectives”. Editor in Chief W. T. Reich, Encyclopedia of Bioethics. Vol. I., Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.[41]
42. Noonan J.T.: An almost absolute value in history. Ed: Noonan J.T., The Morality of Abortion, Legal and Historical Perspectives. 4th ed., Harvard University Press, Massachusets, 1992.[42]
43. Noonan J.T.: The Morality of Abortion. Fourth Printing, Harvard University Press, Cambridge, 1977.[43]
44. Oslo Bildirgesi. Tedavi Amaçlı Düşüğe İlişkin Duyuru. Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. Yayına Hazırlayan: Sayek F., Türk Tabipleri Birliği, 1998.[44]
45. Özen H.C.: Kısa Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, 1976.[45]
46. Özgen E.: Çocuk düşürme ve düşürtme suçlarında ülkemizdeki son durum. Nüfusbilim Dergisi, 6:5-27, 1984.[46]
47. Öztürk H.: Etik Bunun Neresinde: Abortus ve Etik Sorunlar. Ankara Tabip Odası Yayınları, No:1, s. 75, Ankara.[47]
48. Pieper A.: Etiğe Giriş. Birinci basım, s. 30, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1999.[48]
49. Pritchard J.A., MacDonald P.C., Gant N.F.: Williams Obstetrics. Onyedinci basım, s. 467, Prentice/Hall International, Londra, 1985.[49]
50. Reproductive Rights 2000: Moving Forward. The Center for Reproductive Law and Policy (CRLP), New York, 2003.[50]
51. Ross J.A., Mauldin W.P.: Berelson on Population. Springer-Verlag, New York, 1988.[51]
52. Sert G.: Uluslararası Bildirgeler ve Tıp Etiği Açısından Hasta Hakları. Babil Yayınları, İstanbul, 2004.[52]
53. Sharing responsibility: Women, society and abortion worldwide. The Alan Guttmacher Institute, New York, 1999.[53]
54. Sklar J., Berkov B.: Abortion, illegitimacy, and the American birth rate. Ed: Reining P., Tinker I., Population: Dynamics, Ethics and Policy. s. 73-80, American Society for the Advancement of Science, Washington, 1975.[54]
55. Şehiraltı M.: Aile planlaması ve etik sorunlar. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği ABD Dergisi, 1(2):31-35, 1995.[55]
56. Tooley M.: Personhood. Ed: Kuhse H., Singer P., A Companion to Bioethics. Second Printing, s. 117, Blackwell Publishers, Oxford, 2001.[56]
57. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003. Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü ve Macro Int. Inc., Ankara, 2004.[57]
58. Ulusal aile planlaması hizmet rehberi, Cilt I: Aile planlaması ve üreme sağlığı. TC Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 1994.[58]
59. Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı Raporu. Birleşmiş Milletler, 1994.[59]
60. Veatch R.M.: Medical Ethics: Second edition. s. 6-7, Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts, 1997.[60]
61. Warren M.A.: Abortion. Ed: Kuhse H., Singer P., A Companion to Bioethics. Second Printing, s. 127, Blackwell Publishers, Oxford, 2001.[61]
62. WHO: Annual Technical Report 2003. Dept. of Reproductive Health and Research, Geneva, 2004.[62]
63. WHO: Post-abortion Family Planning: A Practical Guide for Programme Managers. (WHO/RHT/97/20), Geneva, 1997.[63]
64. WHO: Safe Abortion: Technical and Policy Guidence for Health Systems. (WHO/WQ/440), Geneva, 2003.[64]
65. WHO: Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of and Mortality Due to Unsafe Abortion with a Listing of Available Country Data. (WHO/RHT/MSM/97.16), Third edition, Geneva, 1998.[65]
66. Yurtcan E.: Türk Hukukunda Kürtaj ve Uygulaması. Kazancı Hukuk Yayınları, İstanbul, 1990.[66]
122.
[1] Serviks uteri: Rahim boynu
[2] Trimester: Gebeliğin üçer aylık sürelerini tanımlamak için kullanılan terim
[3] İntraamniyotik: Döl torbası içine uygulama
[4] Ekstraamniyotik: Döl torbası dışına uygulama
[5] Parenteral: Bir ilacın sindirim dışı olarak verilmesi
[6] Laminarya: Sıvı ile genişleyen bir yosun türü
[7] Postkoital: Cinsel ilişki sonrası
[8] Kontrasepsiyon: Gebeliğin önlenmesi
[9] Sepsis: Kan dolaşımına hastalık etkeni mikroorganizmaların karışması.
[10] İnfertilite: Kısırlık
[11] Asandan: Yukarı doğru ilerleyen
[12] Salpenjit: Tuba uterinaların iltihabı
[13] Yaşam Hakkı: Bkz. Encyclopedia of Bioethics. Vol. II, Ed: Reich W.T., s. 847-864, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.
[14] Aşkın (transcendent): İnsan aklından üstün, olağan sınırların çok ötesine geçen, deneyüstü, metafizik ile ilgili.
[15] Ruşeym: Döllenmiş yumurta, embriyo.
[16] Hükümet Tabipliklerin işlevleri sağlık sistemindeki yapısal düzenlemelerle sonlandırılmıştır. Bu kurumun yerini Sağlık Grup Başkanlıkları ve buna bağlı olarak çalışan Sağlık Ocağı Hekimlikleri almıştır.
[1] Althusser L.: Lenin and Philosophy and other Essays. Monthly Review Press, London, 1971.
[2] Areen J.: Limiting Procreation. Ed: Veatch R.M.: Medical Ethics: Second edition. s. 103-133, Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts, 1997.
[3] Aristoteles: Nikomakhos’a Etik. S. 112, Ayraç Yayınları, Ankara, 1997.
[4] Bauman Z.: Modernlik ve Müphemlik. s. 24, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 2003.
[5] Belgesay M.R.: Tıbbi Mesuliyet
[6] Berer M.: Medical Abortion. Issues of Choice and Acceptability. Volume 13:26:25-34, 2005
[7] Billington R.: Felsefeyi Yaşamak. s.51-53, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1997.
[8] Bulut A.: Çubuk Merkez Sağlık Ocağı Bölgesinde Düşüklerin İncelenmesi. Basılmamış Uzmanlık Tezi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Toplum Hekimliği Enstitüsü, Tez Danışmanı: Prof. Dr. Nusret Fişek, Ankara, 1979.
[9] Bulut A., Toubia N.: Hastanelerde Gebelik Sonlandırma Hizmetlerinin İşlerliği ve Etkinliği. İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü, İstanbul, 1994.
[10] Büken N.Ö., Büken E.: Obstetric and gynecologic malpractice
[11] Büken N.Ö., Büken E.: Tıbbi malpraktis
[12] Caldwell J.C.: Population Policies: Changes in Attitude and Culture. Encyclopedia of Bioethics. Ed: Reich W.T., s. 2004-2048, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.
[13] Committee on the Elimination of Discrimination against Women: Pre-session Working Group for the thirty-second session, 10-28 January 2005, List of issues and questions with regard to the consideration of periodic reports, Turkey, CEDAW/PSWG/2005/I/CRP.1/Add.8
[14] Cook R.J., Dickens B.M.: Human Rights Dynamics of Abortion Law Reform. Human Rights Quarterly, The Johns Hopkins University Press, 25:1-59, 2005
[15] Cook R.J., Dickens B.M., Fathalla M.: Reproductive Health and Human Rights, Integrating Medicine, Ethics and Law. Clarendon Pres, Oxford University Pres, 2003
[16] Council of Europe, Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine. Article 24.
[17] Crane B.B.: The Transnational Politics of Abortion. Population and Development Review. (Suppl.) Vol. 20, 1994.
[18] Çokar M.: İsteyerek Düşüğün Etik Boyutu. Basılmamış Seminer Notları, Marmara Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Deontoloji ABD 2002-2003 Ders Yılı, Doktora Eğitim Programı, 2003.
[19] Dönmezer S.: Kişilere ve Mala Karşı Cürümler. İstanbul, Sulhi Garan Matbaası, 1977.
[20] Duran S., Sert G., Görkey Ş.: Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesine İlişkin Tüzük’ün aydınlatılmış onam
[21] Dworkin R.: Life’s Dominion. s. 29, Alfred A. Knopf, New York, 1993
[22] Erez S.: Kürtaj ile ilgili etik sorunlar
[23] Foucoult M.: Kelimeler ve Şeyler. s.445, İmge Yayınevi, Ankara, 1994.
[24] Goldman L.: İnsan Bilimleri ve Felsefe. s. 18, Kavram Yayınları, İstanbul, 1977.
[25] Görkey Þ.: Gebeliðin sonlandýrýlmasýnda karþýlaþýlan etik sorunlar
[26] Grobstein C.: Fetus: Human Development from Fertilization to Birth. Encyclopedia of Bioethics. Ed: Reich W.T., s. 847-851, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.
[27] Gürgüç C.A.: Doğum Bilgisi
[28] Gürsoy A.: Abortion in Turkey: A Matter of State, Family or Individual Decision. Soc. Sci. Med., 42(4):531-542, 1996.
[29] Hale E.M.: A systemic Treatise on abortion
[30] Harris J.: Hayatın Değeri. Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1998.
[31] Hatcher R.A.: Kontraseptif yöntemler: uluslararası basım. İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı, Ankara, 1990.
[32] Illich I.: Gender. Ayraç Yayınevi, Ankara, 1996.
[33] Jecker N.S.: Conceiving a child to save a child: reproductive and filial ethics. The Journal of Clinical Ethics, Volume 1, Number 2, p.99, Summer 1990.
[34] Devlet Bakanlığı, Kadın ve Sosyal Hizmetler Müsteşarlığı, Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü: Kadına Yönelik Uluslararası Sözleşme ve Kararlar, Ankara, 1993.
[35] Kant I.: Ahlak Metafiziğinin Temellendirilmesi. s.45, Türkiye Felsefe Kurumu, Ankara, 1995.
[36] Kant I.: Seçilmiş Yazılar. s. 211, Remzi Kitabevi, İstanbul 1984
[37] Macklin R.: Abortion: Contemporary Ethical Perspectives. Encyclopedia of Bioethics. Vol. 1, Ed: Reich W.T., s. 6-16, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.
[38] Mahowald M.B.: Person. Encyclopedia of Bioethics. Ed: Reich W.T., s. 1934-1941, Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995.
[39] Mason J.K., McCall Smith R.A., Laurie G.T.: Law and Medical Ethics. Beşinci Baskı, s. 113-147, Butterworths, Londra, 1999
[40] Mead M.: Preface in “Population: Dynamics, Ethics and Policy”. American Association for the Advancement of Science, Washington, 1975.
[41] Nelson J.B.: Abortion. Protestant Perspectives. Encyclopedia of Bioethics. Vol. I., Editor in Chief W. T. Reich. The Simon and Schuster Macmillan, New York, 1995, New York, 1982.
[42] Noonan J.T.: An Almost Absolute Value in History. Ed: Noonan J.T., The Morality of Abortion. Legal and Historical Perspectives. 4th ed., Harvard University Press, Massachusets, 1992.
[43] Noonan J.T.: The Morality of Abortion. Fourth Printing, s. 1, Harvard University Press, Cambridge, 1977.
[44] Oslo Bildirgesi. Tedavi Amaçlı Düşüğe İlişkin Duyuru. Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. Yayına Hazırlayan: Sayek F., Türk Tabipleri Birliği, 1998.
[45] Özen H.C.: Kısa Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, 1976
[46] Özgen E.: Çocuk Düşürme ve Düşürtme Suçlarında Ülkemizdeki Son Durum. Nüfusbilim Dergisi, Cilt 6, s. 5-27, 1984.
[47] Öztürk H.: Etik bunun neresinde
[48] Pieper A.: Etiğe Giriş. Birinci baskı 1999, s. 30, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1999.
[49] Pritchard J.A., MacDonald P.C., Gant N.F.: Williams Obstetrics. Onyedinci baskı, s. 467, Prentice/Hall International, Londra, 1985
[50] The Center for Reproductive Law and Policy (CRLP). Reproductive Rights 2000: Moving Foward. New York, 2003.
[51] Ross J.A., Mauldin W.P. (ed): Berelson on Population. Springer-Verlag, New York, 1988.
[52] Sert G.: Hasta Hakları
[53] Sharing responsibility: Alan Guttmacher
[54] Sklar J., Berkov B.: Abortion, Illegitimacy, and the American Birth Rate. Ed: Reining P., Tinker I., Population: Dynamics, Ethics and Policy, s. 73-80, American Society for the Advancement of Science, Washington, 1975.
[55] Şehiraltı M.: Aile planlaması ve etik sorunlar. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği
[56] Tooley M.: Personhood. Ed: Kuhse H., Singer P., A Companion to Bioethics, Second Printing, s. 117, Blackwell Publishers, Oxford, 2001.
[57] Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý
[58] Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi Cilt I
[59] Birleşmiş Milletler, Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı Raporu, 1994.
[60] Veatch, Medical ethics
[61] Warren M.A.: Abortion Ed: Kuhse H., Singer P., A Companion to Bioethics, Second Printing, s. 127, Blackwell Publishers, Oxford, 2001.
[62] WHO: Annual Technical Report 2003. Dept. Of Reproductive Health and Research, Geneva, 2004
[63] WHO: Post-abortion family planning
[64] WHO: Safe Abortion: Technical and Policy Guidence for Health Systems. (WHO/WQ/440), Geneva
[65] WHO: Unsafe abortion
[66] Yurtcan E.: Türk Hukukunda Kürtaj e Uygulaması. Kazancı Hukuk Yayınları, İstanbul, 1990.
